爱在四川,大熊猫爱心体验实践活动申请表.docVIP

爱在四川，大熊猫爱心体验实践活动申请表 Application Form for love in Sichuan, giant panda love experience 时间： 年 月 日 Date: 姓 名 Name 性 别 Gender 国 籍 Nationality 联 系 方 式 Contact 住 址 Address 电子邮件 Email 联系电话Telephone 学 号 Student ID 学生类别 Students Category 出 生 年 月 Date of Birth 对饮食是否有特殊要求 Special requirements on diet: □无None； □清真Halal meals； □其他（请注明）Others (Please specify) 是否饲养过宠物（特别是猫或狗）？如果有，请问是什么时候？ Have you ever raised any pets (especially cats or dogs)? If you have, when? 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO □Yes 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 感 染infection □No □Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有危及公共秩序和安全的病症： Do you have any diseases or disorders endangering the public order and secure? 您是否购买了人生意外伤害保险？ Have you purchased a life accident insurance? 本人慎重承诺，所填内容属实，如有不实本人自愿承担一切后果。 I seriously commit that all information given above is true. If false, I voluntarily bear all the consequences. 本人签字： Signature 1