爱在四川,大熊猫爱心体验实践活动申请表.docVIP

爱在四川,大熊猫爱心体验实践活动申请表.doc

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爱在四川,大熊猫爱心体验实践活动申请表 Application Form for love in Sichuan, giant panda love experience 时间: 年 月 日 Date: 姓 名 Name 性 别 Gender 国 籍 Nationality 联 系 方 式 Contact 住 址 Address 电子邮件 Email 联系电话Telephone 学 号 Student ID 学生类别 Students Category 出 生 年 月 Date of Birth 对饮食是否有特殊要求 Special requirements on diet: □无None; □清真Halal meals; □其他(请注明)Others (Please specify) 是否饲养过宠物(特别是猫或狗)?如果有,请问是什么时候? Have you ever raised any pets (especially cats or dogs)? If you have, when? 过去是否患有下列疾病:(每项后面请回答“否”或“是”) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered“Yes”or“No”) 斑 疹 伤 寒 Typhus fever □No □Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No □Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO □Yes 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 感 染infection □No □Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有危及公共秩序和安全的病症: Do you have any diseases or disorders endangering the public order and secure? 您是否购买了人生意外伤害保险? Have you purchased a life accident insurance? 本人慎重承诺,所填内容属实,如有不实本人自愿承担一切后果。 I seriously commit that all information given above is true. If false, I voluntarily bear all the consequences. 本人签字: Signature 1

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