关幼波治疗慢性肝病辨证方法探析.pdfVIP

的是脏腑辨证。如肝病初期，多由湿热阻滞脾胃，壅塞肝胆，出现各种症状体征，治疗上以清热利湿，疏 肝和胃醒脾，抓住运中州，使升清降浊功能正常，内湿无产生之由，则热不致缠绵。常用的药物有藿香、 佩兰、砂仁、杏仁、绿萼梅、玫瑰花等以芳化醒脾；杏仁、橘红、茯苓、木瓜、佛手等以化痰开胃，健脾 化湿。例：赵某，女，52岁，乏力、身目发黄半月。周身刺痒，恶心纳呆，腹胀失眠，小便黄，查体巩膜 黄染，肝肋下刚及，ALT360U／L；舌苔白腻根黄，脉弦滑。中医辨证为湿热中阻，瘀热发黄。药用茵陈909， 状明显，表现为恶心纳呆，腹胀，舌苔白腻根黄，脉象弦滑。以大剂茵陈、蒲公英、银花清热解毒化湿， 杏仁橘红开胃化痰，配合藿香、佩兰芳香化湿，醒脾以助运化，香附疏肝理气，配合泽兰泽兰、赤芍行气 活血。方中还用车前子、六一散化湿利小便，使邪有出路，诸症自解。 肝病迁延之中后期，则可出现肝肾阴虚、脾肾阳虚，辨何脏过与不足，随证补泻。当出现症积痞块， 则配合活血化痰，化瘀软坚药物。如养肝柔肝多用白芍、当归、丹参、生地等；肾阴不足多用熟地、山药、 女贞子、黄精、五味子等，其中的女贞子和五味子现代药理实验证实具有减轻肝脏炎症，降低肝酶的作用。 疾病后期出现’肾阳虚表现多选用仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、补骨脂、鹿角胶等，并可适当配伍肉桂、附子、 胡芦巴等以振奋肾阳，改善脏腑功能。 2气血辨证 关老在急性病毒性肝炎的辨治中，提出“湿热有轻重，气血要分清”。湿热瘀阻在气分，胆汁尚能循 常道，可不出现黄疸；而入于血分，瘀阻血脉，则胆汁外溢出现黄疸。故无黄疸偏于气分，阳黄偏于血分， 表现在治疗上无黄清利宜清偏于治气，阳黄清利宜重偏于治血。例：张某，11岁，身倦纳差1月余。为急 性病毒性肝炎，经治黄疸消退，查肝功能ALT500U，肝肋下1．5CM，现仍倦怠、纳差，二便正常，舌苔薄 白，脉弦滑。辨证为肝郁血滞、湿热未清，治以清热利湿、活血解毒、佐以芳化。药用茵陈lOg，鲜藿香 (包)129。患者为急性病毒性肝炎，经治由血转气，黄疸消退，而身倦纳呆，湿热未清，偏于羁留气分， 故用茵陈、六一散、鲜藿香、鲜佩兰、银花以清热利湿，芳香化湿，解毒透邪，佐以杏仁、橘红行气开胃 化痰；用小蓟、生地、赤芍凉血解血中余毒。 同时在辨治慢性肝病时，关老还提出“久病体自虚，气血要注意”。肝病以脾胃受害者为多，脾主运 化，易受湿邪困阻而致运化失常，中焦转枢不足，气机阻滞。肝为将军之官，喜条达恶抑郁，常因外感疫 毒，情志所伤，出现肝气郁滞；且肝体为阴，为血脏，湿热日久，耗气伤阴，导致肝脏阴血不足。反之， 脏器功能的盛衰又与气血的盛衰密切相关，气血亏虚则整体功能衰退，气血充实则整体功能旺盛。例：刘 某，41岁，发现肝炎20年，合并脂肪肝，曾行十二指肠引流发现B管内白细胞满视野。后脾脏逐渐肿大， 就诊时肝脏剑突下7CM，脾脏肋下7CM。面色苍白，乏力，头晕纳差，腹胀，大便稀，尿短，浮肿，牙龈 出血，月经量多，尿常规红细胞40—50个／HP。舌净无苔，脉沉细。中医辨证为气血两虚，阴虚血热，气 129。曾加减使用过泽兰、槐花炭、鸡内金等药物。经治后头晕乏力好转，肝脾肿大如前。方中用生芪、 党参、云苓、白术、当归、白芍益气养血，阿胶、地榆、鳖甲、牡蛎、藕节、丹参养阴凉血，活血软坚消痞。 个人体会是气血辨治在急性和慢性肝病中是有差别的。 ·408· 在急性肝病中，主要仍以卫气营巍辨证为主，参照濑病学治疗方法；藤在慢性肝瘸中，因无卫分谖， 血分证亦少见耗血动血，而多为瘀血痰阻等阴分证的表现，且肝为血脏，久病肝脏亏虚，脏腑功能下降， 补肝主要是补血，养血柔肝。故而临床上多应用当归、赤芍、丹皮、小蓟、生地等养血活血、凉血活血的 药物。对予湿燕内伏鞠分，可能没有明显的热象，面其瀵热未清，多与痰瘀胶结，临证要配衢部分清热利 湿之品。慢性肝病的气分证(气滞)表现是胸闷胁痛(多为胀痛或有走窜)、腹胀、不欲饮食、口干口苦， 患者蚕色浅明润，羲苔多为爨腻；盘分证(蛊热、盎瘀、蠹虚)表现为胁痛(多为刺痛，痛处不移，或为 隐痛)、腹部包块、面色晦暗萎黄、精神较差、身倦肢麻，口渴不欲饮或不溻，舌苔白腻或黄腻，舌质紫 暗或淡，霹有瘀斑。 气血阶段存在予大部分的疾病中，如关老镒治疗痰诞时提出要审察和判断痰在气分或是在血分。偏于 气分者，戚当行气化痰、益气化痰、芳香化痰；偏于血分者，应当活血化痍、补血化痰、养阴化痰、开窍 纯痰。弗进一步概括为“治痰必治气，气糇剿痰消；治痰要治盘，盘活刘痰讫”。铡：刘菜，23岁，食后 作噎3月，进行性加重，自觉胸骨后堵闷、灼痛。食用较硬的食物则噎堵难下，仅能进流质，查X片示食 管中段