申办人提出现场验收申请需提交以下材料：.docVIP

申办人提出现场验收申请需提交以下材料： 1、药品经营许可证申请表 2、工商行政部门的企业名称预先核准通知书； 3、经营场所、仓库平面布局图； 4、房屋产权证、租房协议； 5、质量负责人聘用协议、确保在职在岗证明（如：退休证明、离岗证明、待业证明等）；企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件 6、企业质量管理制度目录、主要设施、设备目录； 7、药店所有工作人员花名册及健康证明（必须在县中医院体检）。 8、提供现场验收材料真实性说明。 申报材料要求： （一）以上申请材料应打印，复印件应清晰,且应加盖药店公章； （二）统一使用A4纸；按顺序编码用塑料封皮装订； （三）所有材料一式三份，上报材料时应把所有复印件的原件一并带来审核； （四）领取药品经营许可证后将许可证和工商营业执照复印件报送药品综合监管科，同时申请开通药品不良反应在线呈报。 滨海县ⅩⅩⅩⅩ药店 申 请 验 收 材 料 二00Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日  申请验收材料目录 序号 主要内容 页码 1 现场验收申请报告 2 药品经营许可证申请审查表 3 企业名称预先核准通知书复印件 4 营业场所（有仓库的含仓库）布置图 5 房屋产权证明复印件 6 租房协议复印件 7 药学技术人员聘用劳动合同书或聘用协议 8 质量负责人确保在职在岗证明 9 企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 10 企业所有工作人员花名册 11 药店人员健康证明复印件 12 行政许可材料真实性保证声明  现场验收申请报告 滨海县食品药品监督管理局: 我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。 本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。 本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。 本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。 根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。 申请人：xxx xxxx年x月x日 受理编号： ? ? ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ?? ? ? 拟办企业名称： 申请人： Ⅹ Ⅹ Ⅹ 填报日期：ⅩⅩⅩⅩ年Ⅹ月Ⅹ日 受理部门：滨海县食品药品监督管理局 受理日期： 年 月 日 江苏省盐城食品药品监督管理局制 填报说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营面积 Ⅹ平方米 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片 经营方式 零售 仓库地址 仓库面积 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 执业药师 质量负责人 职 务 技术职称 执业药师 质量管理部门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/技术职称 联系人 电 话 邮政编码 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师药士 其它 Ⅹ人 Ⅹ人 Ⅹ人 Ⅹ人 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 空调 Ⅹ台 温、湿度计 Ⅹ只 配备总量 1 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 滨海县食品药品监督管理局 组长： 101-908 滨海县食品药品监督管理局 组员： 1001-2104 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 发证部门审批意见 审查意 见 药品医疗器械监管科 政策法规科（行