围手术期类过敏反应及其防治.docVIP

围手术期类过敏反应及其防治 桃江县三堂街中心医院 ??? 在免疫学中,将抗原(或半抗原)再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应,称为过敏反应(即型变态反应)。然而,临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原,当其与机体第1 次接触即发生反应,其临床表现与过敏反应相似,称此为类过敏反应或过敏样反应(anaphylactoid reactions)。??? 围手术期类过敏反应并不少见,且有增多趋势。其原因有:临床应用的新药不断增多;临床用药的复杂性;反复给予同一药物或快速给药; 不适当的药物混合;输液(血)用具的重复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果,但严重反应仍可致命,死亡率约6%。??? 类过敏反应的发病机制??? 类过敏反应是非免疫反应,不需预先接触抗原物质,也无特异性抗体(IgE)参与。其机制有三:??? 1.药理性组胺释放 许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞而释放组胺。其释放量与药物剂量和注射速度相关,小量或缓慢给药可减少组胺释放。??? 组胺是类过敏反应的主要介质,其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF)、嗜酸细胞趋化因子、5-羟色胺、前列腺素、血酸烷素以及缓激肽等,病理作用与其血浓度相关。组胺≤1ng/ml 并不引起症状。1~2ng/ml 仅有皮肤反应, 6ng/ml 发生全身反应,100ng/ml 则发生严重反应。??? 2.旁路途径补体激活 血浆补体主要有9 种(C1~C9),加之亚型有30 余种。可由传统和旁路途径激活而释放过敏毒素,后者使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放血管活性物质(组胺占优势)。传统途径激活的链锁反应如下: C1→ C4 → C2 →C3→C5→C6→C7→C8→C9。??? 旁路途径补体激活则越过C1、C4与C2,直接激活C3并介导以下各步反应。免疫反应可由此二种途径激活,而类过敏反应仅由旁路途径激活。??? 3.聚集作用 不适当的给药(速度过快或药物混合)使蛋白质与循环中某些免疫球蛋白(IgM 或IgG)发生聚集。轻者在注射局部出现水泡和沿静脉走行的皮肤变红,也可发生胸、腹及蔓延全身的荨麻疹。此种聚集物如进入肺内,可发生支气管痉挛或休克。??? 区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者,再次接触致敏物质(抗原)时反应增强,病人可致命;后者则不然,再次接触时反应不一定增强,甚至全无反应。??? 类过敏反应的临床表现??? 过敏与类过敏反应主要作用于四个靶器官,而引起相应症状。??? 1.皮肤反应 组胺使皮肤血管扩张可出现红斑,通常为表皮组胺释放而无全身反应,但严重反应时几乎全身都有弥漫性红斑。除红斑外,血浆由毛细血管渗出可发生大片荨麻疹和水肿(眼睑最明显)甚或全身皮下水肿。 ??? 2.心血管症状 低血压是常见症状,系因毛细胞血管扩张及血浆外渗使血容量锐减所致。皮下水肿层厚达1mm 时,循环血量约丢失1.5L。若水肿层比此更厚,15min 内即可发生循环衰竭,甚或心搏骤停。虽然组胺兴奋H2 受体可使心肌收缩力增强和心率增加,但在低血压时不一定伴心动过速。??? 3.呼吸症状 组胺兴奋H1 受体,尤其在白三烯作用下可诱发支气管痉挛。此症可单独发生,或伴随其他症状出现。严重支气管痉挛伴有低血压时,可造成脑缺血而死亡。声门发生水肿时,则出现咳嗽、音哑、呼吸困难或喉痉挛。如渗出液漏至肺泡,则发生肺水肿。??? 4.胃肠紊乱 组胺作用于胃肠道,可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。上述症状可于给药即刻发生(即刻反应),也可延至20min 或几小时后出现(延迟反应)。症状多少和程度,取决于反应的范围及其严重程度。轻者只有表皮反应,重则发生休克甚或心搏骤停。??? 诱发类过敏反应的相关药物??? 1.静脉麻醉药 常用静脉麻醉药都有直接释放组胺的作用,其中硫喷妥钠的组胺释放率为90%,静注后常致皮肤潮红(尤其上半身),但为时暂短而无害。严重反应的发生率虽不高(1:3000),但有增加趋势。此外,戊炔巴比妥钠、氯胺酮、依托咪酯、普尔安、安泰酮、地西泮及异丙酚等,均可释放组胺。??? 2. 麻醉性镇痛药 吗啡常引起红斑和荨麻疹,组胺释放率几乎100%,以致使平均动脉压下降。哌替啶、芬太尼(释放率20%~25%)和阿芬太尼(10%)均有组胺释放作用,可引起红斑、恶心、支气管痉挛或休克。 ??? 3.肌肉松弛药 苄异奎啉类肌肉松弛药(阿曲库铵等)都可直接释放组胺,释放量与药物剂量、注射速度和病人的特应性相关。??? 4.血浆扩容剂 血浆蛋白和人工胶体(右旋糖酐、明胶类和羟乙基淀粉等)都可诱发类过敏反应。血浆蛋白输注过快,可致皮肤潮红、头胀、胸部紧缩感以及低血压。人工胶体中以右旋糖酐的反应最多,有者仅注1ml 即发生反应。严重反应常见于老年、慢性炎症(骨