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附件2： 广东省联合培养研究生示范基地 申 请 书 申报高校： （盖章） 校方负责人： 学科领域： 培养层次： □博士生 □硕士生 合作单位： （盖章） 合作方负责人： 广东省教育厅 制表 年 月 日 填 表 说 明 一、“学科领域”按照国务院学位委员会、原国家教育委员会2011年颁布的《学位授予和人才培养学科目录（2011年）》填写（一级学科）。如需明确二级学科的，可在一级学科名称后加括号标注二级学科名称。 二、封面的“培养层次”一栏，请在选项前的“□”内打“√”（可多选）。 三、《广东省联合培养研究生示范基地申报表》的统计数据要准确无误、有据可查。各项申报经费应是学校实际获得并记入财务账目的经费。 四、文字原则上使用小四或五号宋体。复制（复印）时，必须保持原格式不变，纸张限用A4，装订要整齐。本表封面纸上，不得另加其它封面。 五、除另有说明外，所填各项与时间相关的内容均为申请年度近三年内的材料。 I合作双方基本情况 申 报 高 校 基 本 情 况 负责人 姓名 所在院系（部门） 职务 联系电话（手机） 电子邮箱 参与联合培养的学科领域 学科名称 学位授权层次 近3年研究生招生人数 2010 2011 2012 相关学科导师 队伍情况 博士研究生 导师人数 硕士研究生 导师人数 近3年副高以上职称人年均科研经费（万元/人·年） 近3年副高以上职称人年均发表论文数（篇/人·年） 相关学科科研 实力 上一年到位科研经费 万元 其中：横向经费 万元 近三年申请专利数 件 其中，申请发明专利 件 近三年授权专利数 件 其中，授权发明专利 件 近三年技术转让 项 到帐金额 万元 合 作 单 位 基 本 情 况 单位名称 通讯地址 邮政编码 法定 代表人 姓名 性别 出 生 年 月 联系电话 联系人 姓名 所在部门 职务 联系电话（手机） 电子邮箱 合作单位类别 □科研机构 □企业或企业集团 □区域或行业管理部门 科研人员学历 及职称结构 博士 人 硕士 人 正高 人 副高 人 科研人员 职称结构 正高 人 副高 人 近三年获得（投入）的科研经费 年度 20 年 20 年 20 年 合计 科研经费 万元 万元 万元 万元 II建立示范基地的必要性和可行性分析（不超过1000字，可续页） III示范基地整体建设目标及建设方案（不超过2000字，可续页） 包括在基地管理模式及运行机制、联合指导教师队伍建设、经费筹措与投入、合作科研项目、条件建设与资源共享等方面的建设目标及相关措施。 建设项目与经费筹措 建设项目名称 合计 申报高校 投入 学科自筹 合作单位 投入 总计 IV示范基地人才培养目标及培养方案（不超过2000字，可续页） 包括未来五年联合培养研究生的数量、为研究生提供的项目数量、研究生发表的论文数量、学制安排、课程安排、双方导师安排、实习及科研实践安排、论文选题来源等。 V示范基地建设意见 示范基地建设单位意见 学校意见： 单位公章 年 月 日 合作单位意见： 单位公章 年 月 日 评审专家组意见： 组长签章： 年 月 日 广东省教育厅意见： 单位公章 年 月 日 - 7 - - 1 -