东北大学本科生校际交流项目申请表.doc

东北大学本科生校际交流项目申请表 照 片 姓 名 性 别 民 族 出生日期 政治面貌 身份证号 学 号 学 制 联系电话 现住宿舍 E-mail 所在学院及专业 专业总人数及排名 交流学校及专业 大学 专业 家庭详细住址 乘车区间 — 个人申请 我清楚该学生交流项目，并愿意遵守接收学校的规章制度及管理，交流期满后将按时返回东北大学继续完成学业。 申请人签名: 年 月 日 所在 学院 意见（注明在校表现，是否有违纪行为） 2012－2013学年接收学校专业总学分： ，其中必修课最低学分 党委副书记： 教学院长： 学院（盖章） 年 月 日 学校意见 年 月 日 说明：1、本表格用A4纸打印，一式两份，学院、学校各留存一份； 2、乘车区间为家庭所在地城市到交流的学校所在地城市之间。 附件1：