常规钻孔引流与微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的体会.docVIP

常规钻孔引流与微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的体会 华逸1 袁士龙1 陆一平2 （1.武警江苏总队医院南京分院外一科，南京，210028；2. 武警江苏总队医院南京分院内一科，南京，210028。） 【摘要】目的 对比分析常规钻孔引流与微创穿刺术治疗慢性硬脑膜下血肿的疗效。方法 分析2009年1月—2013年1２月，我院神经外科行常规钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿74例，神经内科行微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿60例，总结术后疗效、并发症及处理方法。结果 根据既往病历及0.3-1年的随访记录，钻孔引流术后发生气颅2例，引流不畅1例，复发3例，癫痫1例，改行骨瓣开颅清除术１例。微创穿刺术后发生引流不畅2例，头皮感染1例，复发3例，改行骨瓣开颅清除术2例。所有病人术后症状都有缓解，复查头颅CT提示占位效应解除。结论 根据病情选择手术方法，注意手术技巧，可避免并发症发生。 【关键词】 常规钻孔引流；微创穿刺术；慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿系外伤3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。本病头伤轻微，起病隐匿，主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状[1]。目前我院神经外科主要使用钻孔引流及开颅手术，神经内科使用微创穿刺术。目前共选取病历134例，为参照对比，钻孔引流术仅选取顶结节钻孔单孔单管病例。分析如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 自2009年1月到2013年１２月我院神经外科，收治慢性硬膜下血肿并行顶结节钻孔引流术74例，其中男性43例，女性31例，年龄47~88岁，平均年龄为67.5±2.5岁。60岁以上66例，占到90%。其中发生术后气颅2例，引流不畅1例，复发3例，癫痫1例，改行骨瓣开颅清除术１例。神经内科行微创穿刺术60例，其中男性36例，女性24例，年龄56-86岁，平均年龄71±2.6岁。其中发生头皮坏死感染1例，引流不畅2例，复发3例，改行骨瓣开颅清除术2例。所有病人在手术治疗后临床症状均得到缓解，复查颅脑ＣＴ提示硬膜下占位效应明显减轻。 1.2手术方法 神经外科手术方法：仰卧位，使用局麻或者全麻，头位摆放使钻孔位置位于血肿腔最高位（顶结节区），弧形切开头皮约４ｃｍ，乳突牵开器牵开头皮，电钻钻孔，十字切开硬脑膜，向前方置入带侧孔婴儿硅胶导尿管１根，接三通管，生理盐水等量置换，反复冲洗后接引流袋。缝合头皮，固定引流管。 　　　神经内科微创穿刺：依据颅脑CT定位血肿最大最厚层面稍后方为穿刺点，选择YL-1 型一次性颅内血肿穿刺针，局麻后针钻一体化一次快速穿透头皮、颅骨及硬脑膜，进入血肿腔，退出钻头，插入塑料针芯，接侧方引流管，然后拔出塑料针芯，拧紧帽盖，经侧方引流管放出大部分血肿，然后取下帽盖，置入针型血肿粉碎器，生理盐水正压冲洗并等量置换至冲洗液清亮，最后接引流袋。 2 结果 在术后及0.6-1年随访过程中，外科组发现气颅2例，引流不畅1例，复发3例，改行骨瓣开颅清除术１例。内科组发生头皮坏死感染1例，引流不畅6例，复发3例，改行骨瓣开颅清除术2例。内科组术后拔管时间在4-5天，住院天数平均12±0.5天，外科组拔管时间在2-3天，住院天数11±0.8天。复查颅脑CT观察血肿清除效果基本相当。 3 讨论 3.1 气颅 2例均发生在外科组，其中严重的一例术后发生积气量约30ml，经观察及保守治疗后3周后大部分吸收，未出现张力性气颅。常规钻孔引流术，硬脑膜切口相对较大，血肿大量排出，血肿腔压力下降明显，脑组织不能立即膨出，气体极易进入。所以应提前用湿脑棉暂时封堵硬脑膜切口，防止血肿引流过度过快，并快速置入引流管。在冲洗置换过程中仍应注意封堵硬脑膜切口。最后在关闭切口时应保持钻孔处位于最高位，向血肿腔内打水排气。清醒病人可嘱适度咳嗽，增加脑压，促进排气。严密缝合, 观察有无引流液从引流管旁渗出, 防止空气进入颅内。内科组采用一次性颅内血肿穿刺针，创伤小，器械管道有套盖帽，在整个手术过程中基本可以做到密闭的效果，气颅未有发现，由此看出微创钻孔引流能有效避免气颅发生。 3.2 头皮坏死 此例为微创钻孔时，高速电钻连接穿刺针直接经皮肤钻入，高温引发周围皮肤烫伤继而坏死。创面直径约1cm，经去除痂皮，多次换药，待伤口基本清洁后，缝合处理治愈。由于直接从头皮钻入，热量大部分被头皮组织吸收，助手应注意在钻颅时不停向穿刺部位滴生理盐水，降低温度，术者可选择间歇性钻颅，使热量得到一定释放。若出现头皮烧焦现象，可取小切口切开头皮，并可Ⅰ期销除烫伤坏死组织。防止术后头皮坏死、感染。 3.2 引流不畅 神经外科置入引流管为硅胶婴儿导尿管，术者自行在颅内段剪侧孔2-3个，直径0.5cm左右，此例出现引流不畅情况在术后8小时，引流液粘稠，管内出现血凝块，予生理盐水5ml，