山东省社会环境检测机构.docVIP

山东省社会环境检测机构 申 请 书 申请单位： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 山东省环境保护厅 制 填 表 说 明 1.本申请书需用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范； 2.填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页； 3.申请单位应填写单位登记地址和实验室地址，当地址不一致时，应分别填写； 4.申请书中选择项需在所选“□”内打“√”； 5.本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 6.本申请书应包括以下附件： (1)专业技术人员统计表 (2)仪器设备统计表 (3)《资质认定计量认证证书》(CMA)证书及其附表复印件； (4)组织机构代码证复印件； (5)在我省行政区域内有独立实验场所的房产证、租赁协议等有效证明材料复印件； (6)近3年从事相关检测工作的业绩简介； (7)专业技术人员专业技术资格证书、劳动合同和缴纳社保费证明复印件。 一、基本情况 申请单位名称(公章) 机构类型 □事业法人 □企业法人 □社团法人 □其他 地 址 法定代表人 开办资金/注册资本 业务/经营范围 邮政编码 传真 E-mail 二、实验室情况 地 址 邮政编码 传真 E-mail 负责人 职务 联系电话 联系人 职务 联系电话 实验室总面积(平方米) 从事检测工作年限 仪器设备总数(台套) 仪器设备原值(万元) 检测专业技术人员数量(人) 总数 人，其中：高级专业技术人员 人，中级专业技术人员 人，初级专业技术人员 人，其他 人。 三、资质认定计量认证情况 证书名称 证书编号 有效期至 计量认证项目数 发证机关 其他认证认可情况 四、业务范围情况 环境检测业务范围 □水和废水 □空气和废气 □土壤、固废和底质 □噪声和振动 □生物和生态 环境检测项目数 新申请 个，增加 个，取消 个，变更 个 是否已列入目录 □是 □否 已列入目录社会环境的检测机构编号 社会 环境 检测 机构 意见 本机构自愿申请列入《山东省社会环境检测机构目录》，所提交的申请材料均真实有效。 负责人签字： (盖章) 年 月 日 省环 保厅 审查 意见 (盖章) 年 月 日 备注 附件 表1 专业技术人员统计表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 参加工作时间 职务 职称 从事环境检测工作年限 备注 表2 仪器设备统计表 编号 名称 型号 购置时间 原值 数量 检定时间 备注 —4— —5—