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芜湖市基层法律服务所设立登记表 （ 年度） 申请单位 负 责 人 设置区域 乡镇 □ 街道 □ 芜湖市司法局 制 基层法律服务所设立登记事项 名称 申请名称 核准名称 设置区域 农村乡镇□ 城市街道□ 组织形式 执业场所 详址 电话 邮编 开办资金 数额 来源 设 立 发 起 人 或 合 伙 人 姓名 性别 年龄 学历 执业证号 人员类别[划√] 发起人 合伙人 负责人 任职方式 专任□ 兼任□ 合伙人 组建单位 名称 地址 负责人 电话 邮编 基层法律服务所设立申请 负责人：（签名） 年 月 日 申请设立提交材料目录 序号 附件材料名称 材料类别 1 发起人或合伙人身份证 原件□ 复印件□ 2 发起人或合伙人执业证 原件□ 复印件□ 3 发起人或合伙人履历表 原件□ 复印件□ 4 公安机关或公安