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药品经营企业信用档案表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 企业名称 英文名称 （没有请填无） 组织机构代码 注册地址 经营地址 法定代表人 隶属单位 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营类别 经营范围 经济性质 机构类型 企业类型 连锁类型 行政区划 隶属总店 企业网址 邮政编码 联系电话 传真 工商执照信息 营业执照号 注册资金 开办日期 发证日期 登记机关 营业期限 许可证信息 许可证号 许可证流水号 质量负责人 发证日期 批准机关 有效期限 质量认证信息 （没有请填无） 认证类型 GSP 认证名称 药品经营质量管理规范认证 认证范围 证书编号 发证日期 认证机构 有效期至 银行信用信息 （没有请填无） 银行信用等级 银行信用等级证书号 银行信用等级评定机构 信用等级证书有效期限 提交证明材料 1、《企业法人营业执照》复印件 2、《组织机构代码证》复印件 3、《药品经营企业许可证》复印件 4、GSP证书复印件 5、企业法定代表人身份证复印件 6、其他证照复印件