药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业）-附件1.docVIP

附件1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售企业） 申请企业： （公章） 所在地区： 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填报说明 1、认证申请书中各项内容填写应准确、完整，不得涂改。 2、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师资格证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、报送的每份资料及表格必须加盖企业公章并在规定位置填写日期。 4、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业基本信息表 企业名称 注册地址 邮政编码 经营方式 企业类型 许可证编号 开办日期 转制、更名的时间 经营范围 特殊管理药品 分级管理级别 仓库地址 经营品种数 上年销售额(万元) 上次认证时间 职工总人数 执业药师数 药学技术人员数 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 质量负责人 职务 质