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药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位：____________________________（盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证变更申请表》一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；变更所附材料均采用A4纸打印或复印； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 三、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 四、县（市）辖区内药品零售企业变更申请，本表一式三份。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份； 五、市本级药品零售企业变更申请，本表一式二份。申请批准后，退申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。 企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 联系人 联系 电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：□变更为 □增加 　 □减少仓库 7