风湿性心脏病病人行再次二尖瓣置换术术中风险分析.docVIP

风湿性心脏病患者再次二尖瓣置换术风险 王越夫 王伟鹏 李立环 摘要 目的 分析风湿性心脏病患者再次二尖瓣瓣膜置换术（RedoMVR）我院1988年~200年62例再次二尖瓣瓣膜置换风湿性心脏病患者Ⅱ~Ⅳ级，41.9%合并中重度肺高压，2例合并冠心病，1例冠状动脉旁路移植术死亡率在~10%，术前心功能分级，是否为急诊手术，是影响手术死亡率的独立因素，而再次手术时年龄，术前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同时行CABG与否则报导不一。风心病患者再次二尖瓣置换术CPB前室颤发生率高的原因可能在于患者病史时间长差术前应用利尿剂劈开胸骨时，1例发生大出血，为右室裂股动、静脉插管进行体外循环。根据出血时速度及颜色，判断破裂位置，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温停循环，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环；如右心房、室破裂，可不必深低温停循环；如果不能判断出血的部位，应选择深低温停循环，开胸后找到破裂位置，再相应处理。此外，应采取有利于心、脑、肾等重要脏器的保护措施。 风湿性心脏病二尖瓣置换术因因素再次行二尖瓣置换术手术死亡率~10% [1-5]，再次二尖瓣置换术本文对风湿性心脏病患者再次二尖瓣置换术的手术进行回顾性分析。 资料与方法研究对象 自1988年~2004年我院共收治RedoMVR风湿性心脏病患者62例其中男性28例，女性34例，平均年龄45.9±10.0岁，3.3kg?m-2，心功能ⅡⅣ级所有病例中，同时行主动脉瓣置换术（AVR）8例，左房取栓术4例，三尖瓣成形术（TVP）12例，冠状动脉旁路移植术1例（见表）SPSS10.0软件分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用双侧t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P0.05为有显著性差异。 结果超声测肺动脉压体外循环时间125.4±55.8分钟，心肌阻断78.1±33.9分钟；时，37例心脏自动复跳，自动复跳率为59.7%；平均拔管时间22.8±30.1小时，术后ICU停留时间4.±6.3天，术后平均19.9±16.5天出院。6例发生心室颤动，发生率9.%，其中2例为电刀致颤，1例为抑肽酶过敏，其他例原因不明其中，心功能ⅡⅢ级8.0%（4/50），Ⅳ%（2/12），拔管时间±5.7小时，恢复室停留±2.7天。 1例劈胸骨时发生大出血术后2例患者死亡，心功能为Ⅳ级3.2%（2/62），其中1例CPB前发生心室颤动，另1例为急诊手术，次手术为瓣，手术间隔时间平均为0.±0.3年，死亡原因为多器官功能衰竭。冠状动脉旁路移植术 讨论 再次手术的主要原因是植入瓣坏损，包括返流和再狭窄，此外，瓣周漏感染性心内膜炎、血栓形成亦是再次手术的原因。死亡率在~10%，术前心功能分级，是否为急诊手术，是影响手术死亡率的独立因素，而再次手术时年龄，术前是否合并血栓栓塞性疾病，合并冠心病及同时行CABG与否则报导不一[1,2,4,5]。我院死亡率低的原因可能，，国外患者行二尖瓣置换术主要瓣膜退行性改变年龄合并冠心病、糖尿病，约12.%~15%需同时行CABG，血栓栓塞性疾病和心内膜炎发生率较。， CPB前发生室颤会给麻醉管理带来一定困难。心肌损伤程度与室颤持续时间呈正相关，发生室颤时，心脏可能未游离完全，如遇复苏困难，需要心脏按摩及紧急进行CPB，心肌损伤严重，患者预后差。结果显示如果心脏复苏顺利，CPB前心室颤动并不延长拔管时间恢复室停留。统计我院心脏手术患者的心室发生率为1.‰，风湿性心脏病为2.4‰，再次手术为15.9‰[]。6例发生室颤，发生率%，平均手术间隔时间为9.7±8.3年，平均体重指数19.1kg?m-2。其中心功能ⅣⅡ~Ⅲ级病史时间长差术前应用利尿剂Herrera[7]等发现有48%的住院心脏患者有营养状态不良，83.4%的住院风湿性心脏瓣膜病变患者有不同程度的营养不良考虑其原因主要为心脏瓣膜病导致的消化系统和免疫系统不同程度的功能障碍Ⅳ级，手术原因为瓣周漏及瓣失灵所致的急性左心衰，术后1例死亡，由于左室无法承受因植入瓣失灵突然引起的容量负荷的改变，心功能恶化，药物无法使之改善，手术麻醉风险增加。 劈开胸骨时，1例发生大出血，为右室裂股动、静脉插管进行体外循环。如，缝合皮及皮下，利于维持有效血容量，并应迅速输血输液，同时给予肝素，股动、静脉插管转机，应选择长静脉管，可直接将回心血液引出，将心脏放空，避免转机时，由于温度降低诱发室颤，而造成左心前负荷过高，心肌纤维受损。根据出血时速度及颜色，判断破裂位置，如升主动脉破裂，转机后应采用深低温停循环，这样可避免继续开胸时血液从破裂口流出，而无有效血液循环；如右心房、室破裂，可不必深低温停循环；如果不能判断出血的部位，应选择深低温停循环，开胸后找到破裂位置，再相应处理。此外，应采取有利于心、脑、肾