麻醉深度监测新进展.docVIP

麻醉深度监测1846年Morton医公开示范乙醚麻醉获得成功以来一直受关注据国内外大量的临床资料报道，全麻知晓的发生率随病情的轻重、手术大小、时间长短和麻醉方法及麻醉深度而不同有较大差异全年有数万例手术患者全麻知晓医源性伤害，出现创伤性精神症状。与术中全麻深度浅、术中全麻深度的连续性不够、全麻期间相对浅镇静、深镇痛和深肌松现象以及缺乏监测全麻深度的客观指标等关。 麻醉深度的临床体征 在全身麻醉的过程中，监测麻醉深度的基本方法是观察病人的呼吸、循环、眼、皮肤、消化道、骨骼肌张力变化等体征。这些方法简单易行，无须特殊仪器，但这些体征受药物、手术刺激、原发疾病等的影响较大。如，麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过深或过浅均使瞳孔扩大，麻醉很深时瞳孔可变为椭圆形。麻醉性镇痛药可使瞳孔缩小，抗胆碱能药物可使瞳孔散大。浅麻醉时瞳孔对光反射较明显，深麻醉时对光反射抑制。 警觉/镇静评分（Observer’s assessment of alterness / sedation，OAA/S） 通过观察患者对呼叫姓名和推摇身体的反应程度、面部表情、眼部表现等评定，5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。主要评定苯二氮类中枢神经系统效应，并不全面麻醉深度。 前臂孤立技术（isolate forearm technique） 患者在使用肌松剂前用止血带阻断上肢血流,观察麻醉中前臂的指令性运动。此可被看成为最可靠的防止术中知晓的技术但其使用时间有限只能短期使用。 食管下段收缩性监测 食管下段收缩性(LEC)用于麻醉深度监测是Evans最先提出的。除原发性蠕动外，食管下段继发性蠕动、自发性收缩与麻醉深度有关。研究表明手术刺激越强LEC就越大、越多。多数静脉或吸入麻醉药能抑制自发性食管下段收缩,而继发性食管下段收缩的波幅随麻醉深度加深逐渐降低，这可能是麻醉药抑制了食管的运动中枢迷走神经背核和其附近的网状活动中心，也可能直接作用于食管肌间神经丛。个体差异和药物可影响LEC的结果。此监测技术能否用于临床麻醉深度监测尚有争议。 6 眼球震颤 正常人眼一般平均以100Hz的频率颤动，颤动的幅度很小。眼球颤动是由脑干的凝视控制机制对眼外肌群不断调节的结果。在硫喷妥钠麻醉下眼震颤的频率和幅度降低。但此法需暴露眼球与传感器接触，。 手指动脉压 由捷克人JanPenaz于1973年报道，其原理就是在中指的中节包裹一个小型袖带，内侧面与指动脉相对应的位置安置一个红外光发生器和接收器，根据后者所测得的指容波由侍服电路调整袖带内的压力，使动脉内压力变化始终一致，袖带内压即等于指动脉内压，经研究与上臂袖带法相关性很好。浅麻醉血管收缩时，手指比上臂的收缩压高7 mmHg，有时高20～40 mmHg，舒张压低9～10 mmHg，深麻醉血管舒张时相反一般情况下两者接近。或许用两者差值可反映麻醉深度，进一步研究。 皮肤电阻 有许多方法可测量皮肤的电阻或传导性。在应激反应时交感神经兴奋，汗腺分泌增加，皮肤电阻迅速下降，因此可反映麻醉深度。但有以下缺点使其可靠性较差：①静止情况下的个体差异很大② 一次汗腺分泌之后在皮肤表面积聚时间较长，所以对短时间内的变化灵敏性差③ 因电极的设计和安放位置不同使电极和皮肤间的电阻各异，从而影响总的测量结果④ 皮肤破损可使皮肤电阻显著降低⑤ 抗胆碱能药物的影响。 唾液cGMP含量分析 Engelhardt等首次通过将唾液中的cGMP的含量变化与麻醉深度监测相联系，结果表明：唾液中的cGMP含量变化与麻醉变化一致，随麻醉深度加深，唾液中的cGMP的含量增加，但目前仍未得出科学的量化指标，并且其存在非即时性、连续性观测，因此尚未应用于临床。 心率变异性（heart rate variability，HRV）监测 创伤、应激、麻醉药物等多种因素均可作用于病人的自主神经系统导致交感、副交感功能及均衡性的显著改变，HRV分析方法为麻醉医师深入了解围术期自主神经活性与均衡性的改变及其与各种因素的互动关系提供了一种新的定量手段。 脑电图（lectronencephalogram，EEG） 计算机技术的发展和傅立叶分析在信号处理领域的有效应用，使人们尝试将EEG的频域分析用于麻醉深度的监测。首先将含有不同麻醉水平信息的EEG片段进行快速傅立叶变换，将各频率下的幅度值的平方作为功率的幅度，这样可得到脑电片段以频率为横坐标的功率谱，将每片段EEG功率谱分析所得的横坐标为频率的曲线图随时间的推移在纵坐标上叠加起来，称为麻醉脑电的压缩谱阵(compressed spectral array)。，又提出了频域脑电图的数量化指数方法。常用的指数有边缘频率(spectral edge frequency, SEF)、中心频率(median power frequency, MPF)、δ比率(δ