淄博市因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表-鉴定编号：.doc

鉴定编号： 淄博市因病或非因工致残职工 劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 被鉴定人姓名： 用人单位：　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　 劳动能力鉴定机构受理日期： 年 月 日 受理人： 复核人： 一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、身份证复印件（A4纸复印）； 2、原始病历有效复印件、各种检查检验报告单有效复印件、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明。其中，精神性疾病须有系统治疗5年的病历资料，慢性病须有系统治疗2年以上的病历资料； 3、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、注意事项： 1、所有申报材料受理后不再退回申报人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 2、申报时间：每个单月的11-30日（其中精神病鉴定申报时间为每年的5月、11月的11-30日）。 3、申报地点：淄博市直机关第二综合办公楼一楼东大厅（张店区联通路202号）。 4、申报时按照物价、财政部门规定标准交纳鉴定费。 5、申报材料被受理后，请认真阅读工作人员为您出具的《劳动能力鉴定现场鉴定通知书》，现场鉴定时按照该《通知书》要求携带好相关材料。 6、在医院参加现场鉴定2周后，被鉴定人或其近亲属持身份证、单位经办人持单位介绍信，到上述申报地点领取鉴定结论。 请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：12333。信息栏 被鉴定人姓名 性别 年龄 一寸近期 免冠彩色 照片 身份证件号码 联系电话（手机） （固话） 居住地址： 单位名称： 单位地址： 单位联系人: 联系电话：（手机） （固话） 首选联系人： 联系电话： 病情简介 （主要介绍发病时间、在何医院就诊、诊断名称 、治疗经过等情况，申报人应如实填写） 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请打√选择） （ ）1.初次鉴定； （ ）2.复查鉴定； 申请鉴定的目的（请打√选择） （ ）1.病退；　（ ）2.退职；　（ ）3.其他： 申请鉴定科别（请打√选择） （ ）1.外科； （ ）2.内科； （ ）3.神经内科； （ ）4.精神病科； （ ）5.五官科； （ ）6.其他科别： 　 申请人签名或者盖章： 年 月 日 单位意见： （盖章） 年 月 日 注：无单位人员单位意见栏须由档案代管机构签署并盖章，注明档案代管字样。