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淄博市工伤职工停工留薪期内死亡确认表
工伤职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 社会保障号码 工伤时间 工伤认定依据 停工留薪期 年 月 日至 年 月 日 死亡时间 死亡原因 （或诊断） 申请
理由 （用人单位、工伤职工或其近亲属填写）
用人单位（章）
年 月 日 社会 保险 经办 机构 意见 科室意见：
年 月 日 分管领导意见：
年 月 日 主管领导意见：
年 月 日 业务经办人： 联系电话：
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