深圳市HIV感染者AIDS病人死亡报告表.doc

深圳市HIV感染者/AIDS病人死亡报告表 编号： 姓名 性别 年龄 民族 职业 文化程度 婚姻 首次抗体阳性血清号 居住地址 HIV感染原因：1.共用针具注射毒品 2.性关系混乱 3.性病 4.输入血液或血液制品 5.母婴垂直传 6.不洁针具输液或肌注药 7.共用锐器纹身、纹眉、穿耳 8.器官移植 9.人工受精 10.其他（注明）： 诊断 HIV感染 诊断日期： 艾滋病综合症（ARC） 诊断日期： AIDS病例 诊断日期： CD4细胞计数： CD8细胞计数： CD4/CD8： 临 床 症 状 主要症状 次要症状 特殊症状 其他症状（描述） 体 症 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： KPa 体重： 体重指数：体重（公斤）/身高（米） 皮肤： 心： 粘膜： 肺： 淋巴结： 肝： 脾： 其他： 死亡原因 死亡地点： 死亡日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 报告单位： 报告人：