深圳市光明新区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表.doc

深圳市光明新区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表 街道 社区 　 申请时间： 年 月 日 救助对象姓名 性别 民族 年龄 身份证号码 联系方式 家庭住址 家庭人口 家庭月人均 收入（元） 所患疾病 治疗机构 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 申请人姓名 性别 民族 与患者关系 身份证号码 联系方式 申请资助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 办事处 社会事务办意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 新区慈善会办公室意见 核定自费金额（元） 资助比例（％） 资助金额（元） （盖章） 审核人（签名） 年 月 日 深圳市光明新区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表 街道 社区 　 申请时间： 年 月 日 救助对象姓名 性别 民族 年龄 身份证号码 联系电话 户口所在地 月均收入（元） 现居住地 工作单位 所患疾病 治疗机构 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 申请人姓名 性别 民族 与患者关系 身份证号码 联系方式 申请资助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见 (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 办事处 社会事务办意见   (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 新区慈善会办公室意见 核定自费金额（元） 资助比例（％） 资助金额（元） (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 深圳市光明新区慈善会自然灾害和突发性重大事故救助金申请表 街道 社区 　 申请时间： 年 月 日 救助对象姓名 性别 民族 年龄 身份证号码 联系电话 户口所在地 事故地点 申请救助类型 （用“√”选择） 生活救助金□ 医疗救助金□ 治疗机构 医疗费用支出情况（元) 合? 计 社保支付部分 自费部分 申请人姓名 性别 民族 与患者关系 身份证号码 联系方式 申请救助具体理由： 申请人签名： 社区工作站（居委会）意见  (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 办事处 社会事务办意见  (盖章) 审核人（签名） 年 月 日 新区慈善会办公室意见 核定自费金额（元） 资助比例（％） 资助金额（元）