工伤保险联网即时结算HIS接口改造方案.doc

工伤保险联网即时结算HIS接口 建议改造方案 一、工伤保险联网即时结算HIS接口基本情况 工伤保险his接口是在原“金保”统一接口基础上，采用增加接口交易和在原有交易基础上增加工伤保险项目的方式，利用医保结算平台实现工伤保险联网即时结算。 由于工伤保险的特殊性，中心端新增三个交易，分别为：44交易，获取工伤参保单位信息；45交易，获取工伤认定信息；47交易，更新工伤挂账出院标志。由于工伤个人可能存在多个单位同时参保，因此工伤人员在进行联网登记时，必须首先调用44交易，获取工伤人员的参保单位信息，医院根据工伤人员的实际情况确定参保单位，从而确定唯一的工伤个人编号和单位编号，如果返回只有一条参保单位信息，HIS可默认传入本条参保单位的工伤个人编号和单位编号。 工伤进行登记（02交易）时需要将44交易中确定的工伤个人编号和单位编号传入，录入处方（04交易）与医保录入处方无差别，只是工伤在调用03交易更新就诊登记时不需要传入工伤确定疾病编码，如果为住院，只需更新出院时间即可。 工伤结算前需要调用45交易，获取工伤认定信息，住院在认定未下达的情况下可以进行挂账出院（47交易），等待认定下达；门诊只能在有认定信息时才能进行结算。当有认定信息时，将45交易返回的工伤认定编号和工伤认定疾病编码（可为多个疾病编码，以#分隔）传入05交易，进行出院结算。 HIS系统可在将45交易放入医保办模块由医保办工作人员选择工伤人员发生的病种（可传多个疾病编码，以#分隔），收费室就只需录入相关处方明细信息即可进行结算。 二、实时联网结算流程 工伤联网结算流程图如下1-1所示： （流程图1-1） 工伤正常出院交易调用顺序为：44交易——02交易——03交易——04交易——45交易——06交易——05交易——正常出院。 工伤挂账出院后正常结算交易调用顺序为：44交易——02交易——03交易——04交易——45交易——47交易——挂账出院——认定下来——45交易——06交易——05交易——正常出院。 交易详细说明 1. 获取工伤参保单位信息（44交易） HIS首先调用44交易，获取工伤人员所有参保信息，如有多条参保信息，根据参保单位名称选择一条参保信息，将该参保信息中返回的工伤个人编号记录，作为01交易，02交易，45交易中的工伤个人编号和单位编号输入。 2. 获取人员基本信息（01交易） HIS调用01交易，输入参数：卡号|险种类别|工伤个人编号|工伤单位编号，来获取工伤个人信息。其中险种类别为“2”，工伤个人编号和工伤单位编号通过44交易获取。 3. 就诊登记（02交易） HIS调用02交易，增加工伤个人编号和工伤单位编号输入参数，险种类别为“2”，医疗类别只能为：17 工伤门诊，18 工伤康复门诊，19 工伤辅助器具，21 住院，22 转入住院 ，26 工伤康复住院。 4. 更新就诊信息（03交易） HIS调用03交易，住院必须更新出院日期。注：无需输入确诊疾病编码，此参数在结算时传入。 5. 添加处方明细（04交易） 工伤保险添加处方明细和医疗保险添加处方明细一样。 6. 获取工伤认定信息（45交易） HIS调用45交易获取，住院返回无认定信息(返回##)时，可以调用47交易进行挂账出院，门诊必须要有认定信息，HIS记录认定信息的工伤认定编号和工伤认定疾病编码(可为多个，以#分隔)，调用06交易，05交易进行结算。 7. 更新挂账出院标志（47交易） HIS调用47交易，传入住院号、挂账出院时间和挂账出院标志，中心更新为挂账出院。等待认定信息，返回不为空时调用06交易，05交易进行结算。 8. 结算(05交易)和预结算 (06交易) HIS调用05交易或06交易，必须传入工伤认定编号和工伤认定疾病编码，若疾病编码为尘肺疾病，需传入尘肺结算类型。 9. 结算交易流水号查询 (43交易) 工伤保险调43交易查询个人某日结算流水号，与医保、生育保险一致。 10. 冲正交易 (99交易) 工伤保险调99交易退费和生育保险退费一致。 三、重复结算解决方法 重复结算主要存在于门诊类就医，工伤联网结算存在重复结算问题时，即中心已经结算成功，数据在返回HIS的时候失败。此时的处理方法和医保的重复结算处理方法一致：HIS系统设置结算状态标识，HIS向中心发起结算请求，即调05交易前更新HIS系统人员状态为正在结算状态(’0’)，若成功接收中心返回数据，将HIS系统人员正在结算状态置为已结算状态(’1’)，表示已经成功结算；若未成功，HIS系统人员状态一直为正在结算状态(’0’)。HIS再次调用02交易、04交易或05交易时，该人员状态为正在结算状态(’0’)，HIS应调用43交易，获取该人中心结算成功的交易流水号，与HIS系统中流水号进行比较，冲销中心比HIS多的结算记录，