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东南大学本科学生交流学习申请表 学生所在专业： 申请学校： 学习起止时间： 姓 名 学 号 性别 民族 照片 出生日期 身份证住址 身份证号码 政治 面貌 健康 状况 本人通讯 地址及邮编 联系电话 手 机 E-mail 院系联系人 联系人电话 成绩情况 课程学分绩点 ，排名/人数 / ，CET4成绩 ，CET6成绩 TOFEL成绩 ， 雅思成绩 ， 有无课程不及格 教务助理签名 何时受过何种奖励；有何学术论文及科研经历；担任何社会（校、院、班级）工作及时间 申请理由 学生签名 家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人关系 在何单位工作、任何职务 联系电话 思想表现 请签署学生有无违法违纪记录及其他情况： 院系总支副书记签名 院系意见 院系教学院长签名 （单位盖章） 学生处意见 请签署核实有无违法违纪记录及其他情况： 负责人签名 （单位盖章） 教务处意见 负责人签名 （单位盖章） 注：附在校成绩单 填表日期： 年 月 日