白内障患者申请复明手术补贴审批表.doc

白内障患者申请复明手术补贴审批表 街道 社区 填表时间： 年 月 日 姓名 张三 性别 男 出生年月 XXXX 民族 汉族 籍贯 广东 户籍 宝区新安 身份证号 XXXXXX 联系电话 135XXXXXX 联系人 张生 住址 深圳市 宝安 区 新安街道XXX 社区 手术医院 深圳市宝安区人民医院 手术眼 √1.左眼 手术时间 : 2015 年 2 月2 日 √2.右眼 手术时间 : 2014年 9 月5 日 术前视力 □1.光感 √2.手动 □3.数指 □4. 0.02～0.04 □5.≧0.05 术后视力 □1.未脱盲 √2.脱盲 □3.脱残 植入人工晶体 √1.植入 □2.未植入 随访记录情况登记 眼视力0.6+，矫正无助，眼压16MM，房闪（+）瞳孔圆形，结膜轻度充血。人工晶体位正。 随访人： XXXX 日期：XXXX 社区工作站意见 经查，以上情况属实 经办人： （盖章） 年 月 日 街道残联意见 经查，以上情况属实 经办人： （盖章） 年 月 日 区残联 意见 （盖章） 年 月 日 深圳市宝安区残疾人联合会制 2 1 附件1