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创伤后并发低温对凝血功能影响 肖旭东综述 葛衡江审校第三军医大学大坪医院野战外科研究所麻醉科400042 [摘要]：创伤后患者在伤后及复苏救治时常伴发低体温，发生这种低体温的原因很多，其中包括及创伤抑制了体温调节中枢，使体温调节紊乱：其次是因为创伤后机体代谢障碍，导致产热减少，散热增多。低体温由于抑制了凝血反应过程多种酶活性，对创伤病人低体温时凝血功能的变化有重要影响，根据国内外文献报导，现综述如下： 低体温是创伤病人并发症之一，并且在创伤病人救治过程中，因大容量的的液体复苏以及创伤后其他多种因素的影响也可能导致体温下降，是临床常见的情况之一。这种条件下的低温还存在一些并发症, 对创伤机体的生功能有很大影响，尤其是严重创伤出血后病人如果并发低体温时，死亡率高达100％。创伤后并发低温时都伴有凝血功能障碍，根据研究发现，这种凝血功能障碍和低体温有着紧密地联系，现将其综述如下。 一、创伤后与低体温 外伤病人由于内在的和外部原因都易于发生低体温，低温是创伤后常见的并发症之一，也是创伤后病人的一个重要并发症，即使在正常环境温度下，严重创伤后也会发生机体低温。我们已经知道低温对生理机能的影响是有害的，严重性和伤后存活都和低温有关，正常温度伤者即使ISS评分较低，存活机会也大得多，而严重低温病人在ISS评分较高的情况下，救治却很困难[1]。 传统意义的低体温是指中心温度低于35℃[2]，低温程度主要是根据温度对机体生理变化改变的影响来划分的，分为浅低温(36.5。—32℃)、中低温(32。—28℃)、和深低温(28。—20℃)[3]。浅低温条件下，机体能够耐受，通过代偿来稳定内环境，但在低于32℃时，心肌收缩就受到明显的抑制，28℃以下时就会出现严重的心率失常。但在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用， 创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温不低于32℃，体温降低伤员的死亡率也明显增加[4]; 而在体温低于32℃时，死亡率基本上为100％，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少[5]。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(36—34.0C)、中度低温(34—32.0C)、深低温(低于32.0C)[6]。低温对机体每一个系统都有很大的影响，引起酶反应减慢，减少代谢需求。低体温的急性多发性外伤病人和正常体温对照组相比，救治的结果明显不同，还没有关于创伤病人的体温对照研究，但临床观点认为对于急性创伤病人应该主动预防低温[7]。 创伤病人发生低温的影响因素很多，包括年龄、受伤的严重性、环境温度及是否有开放伤的存在。这些因素都通过影响机体产热和散热的平衡而影响体温，不同年龄的创伤病人应激反应不同，一般年龄越大，发生创伤时体温下降越明显; 受伤越重时，导致内环境紊乱也越严重，机体对体温的调节越弱，更容易发生体温下降; 是否有开放伤的存在对体温的影响也是很重要的，在伤情相近的情况下，有开放伤的存在时发生低体温的机会更大，而且体温下降更明显。 二、液体复苏加重伤员体温下降 创伤后病人体温的下降常是在病人被送到医院前已经发生，是医疗救治人员无法控制及预防的。但在救治过程尤其是早期，由于多种原因还会导致或加重伤员体温下降，这种情况常在救治过程中被忽略，给伤员的救治带来一定困难。尤其是大多数创伤病人都伴有大量出血，发生，病人抢救时液体复苏还存在一些争议。现在基本上倾向于在血源充足和有手术条件情况下，要给予充分的液体复苏以保证重要器官的灌注；但在没有相应止血救治条件下，动物实验已经证明， 应适当减少输液量、延迟输液时机，以避免止血困难及过度血液稀释，仅在出血控制后才给予大量液体复苏，能提高存活率[8], 但不论何种方法，最终都需要给伤员输入大量液体。在手术麻醉期间，这些输入的液体由于医疗人员的认识不足、时间紧急或条件有限，进入伤员体内的常是室温水平的液体或冷藏的血液制品。在麻醉条件下，抑制了患者的体温调节，时氧供减少及创伤时内环境紊乱、代谢减低等原因， 往往可能进一步加重体温下降[9]。 低温液体进入血管后，直接吸收热量而降低血液温度，再通过体液间的交换和传导等方式降低机体组织温度。我们都知道，1毫升水每升高l℃需要吸收1卡的热量，常规输入的液体也比正常体温低10—20℃，并且我们通常在早期复苏过程中为了迅速恢复有效循环血容量，输入液体的速度非常快。为中和这些低温的液体，就需要机体提供大量热量，在机体代谢正常的情况下，可以通过体温调节中枢的调节，调动机体各种产热方式来及时产生热量来补充。但在创伤时，机体中枢调节作用及产热反应都受到抑制，就不能提供这些热量，必然会引起体温下降。在对择期手术病人和健康志愿者的研究中也发现，低温液体的输入能降