福建省“2013年希望工程圆梦大学行动”助学金申请表.doc

福建省“2013年希望工程圆梦大学行动”助学金申请表 姓 名 性别 近 期 姓名汉语拼音 民族 免 冠 出生日期 年 月 日 所在地 省 区、市 县 市、区 照 片 高中就读学校 科别 高中期间获得何种奖励 附获奖证书复印件 年级排第 名 准考证号 高考成绩 分 录取院校 省 区、市 市 院校 院、系 专业 家长姓名 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭通讯地址 邮政编码 联系电话 申请人身份证号码 受助生办理个人银行账户 （首选农行，详细填写银行卡资料，需全称） 户名 申请 学生本人的真实姓名 开户 行名 省份 市、县 银行 支行 分理处 卡号 申请理由 （可另附页） 学生签名： 高中学校 推荐意见 班主任签字： 校长签字 公章 ： 联系电话： 联系电话 年 月 日 团县委 审查意见 负责人签字 公章 ： 联系电话： 年 月 日 设区市团委 审核意见 负责人签字 公章 联系电话： 年 月 日 福建省青基会审核意见 负责人签字 公章 联系电话： 年 月 日