2013病历书写培训.pptVIP

入院病历 病程记录 医患沟通 知情同意 入院后24小时内完成 注意：入院记录的记录时间需在首次病程录之后1小时以上。 基本信息必须完整（注意地址、职业、电话） 主诉 尽可能少于20字，高度提炼 尽可能写症状 不必包含所有现病史 现病史 写的是本次入院需要治疗或追查的疾病 可根据病情严重程度分段写 第一段必须与主述时间内容一致 第一段最后一般如下 患者为求进一步诊治，今日门诊以“……”收入院。 既往史：记录已经治愈的、现在不需要处理也没有危险性疾病。 过敏史：仔细询问（包括过敏具体症状），对曾发生不良反应的药物也应询问和记录。 家族史应有针对性 及时进行病史确认及签字，包括时间也要签上； 生命体征及体重、身高均不能空格； 体格检查的所有项目需填写完整，尤其不要漏掉阳性体征； 专科检查是中医四诊摘要，推荐格式： 望诊：体型肥胖、精神可、神清、面色红润、行动自如， 舌红苔黄腻少津 闻诊：语声清晰有力，无特殊气味 问诊：反复头昏、心悸，伴口干、口苦、胃胀、大便3次/ 天，偏稀。 切诊：脉弦 辅助检查 记录既往或近期与诊断密切相关的实验室检查 需要注明检查的医院及时间。 若无，可写入院时的随机指血糖等。 诊断：西医诊断及中医诊断