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福建省燃气汽车 加气经营许可申请表（样表） 企 业 名 称：xxxxxxxxx公司 （公章） 填 表 日 期： XXXX年 XX月XX日 福建省建设厅 制 填表须知 一、本表适用于福建省燃气汽车加气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表第一至第八部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。 企业法定代表人声明 本人 李四 （法定代表人） 李四 （身份证号码）12345667788977 郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气经营许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） 李四 （公章） xxxx年xx月xx日 企业基本情况 企业名称 Xxxxxxxx公司 加气站名称 Xxxxxx加气站 加气站 地址 Xx省xx市xx路xx号 加气站 建立时间 Xxxx年xx月xx日 邮政编码 350001 主管部门 xxxxxx 经济性质 xxxxx 注册资金 xxxxx 开户银行 及 帐 号 xxxx 企业法人 营业执照 编 号 xxxx 加气站 营业执照 编 号 xxxx 固定资产：原值 xx 万元，净值 xx 万元 流动资金： xx 万元 职工总数 xx 人，其中管理人员 xx 人 工程技术人员 xx 人，其中专职 xx 人 安全生产管理人员 xx 人，其中专职 xx 人 年供应燃气 xx 吨 主要设备情况 共有 燃气汽车加气贮罐总容积 xx m3（ m3+ m3+ m3），其中BOG罐xx m3。 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 企业法定代表人简历 姓名 吴三 性别 xx 出生年月 xx 像 片 职务 xx 职称 xx 最高学历 xx 何时／何校／何专业毕业 xx xx xx xx 管理资历 xx 年 电话 xx xx 移动电话 xx xx 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 Xxx至xxx Xxx在xx单位从事xx工作 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 加气站负责人简历 姓名 李六 性别 xx 出生年月 xx 像 片 职务 xx 职称 xx 最高学历 xx 何时／何校／何专业毕业 xxxxx 管理资历 x 年 电话 x 移动电话 x 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 Xxx至xxx Xxx在xx单位从事xx工作 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、加气站技术负责人简历 姓名 王五 性别 xx 出生年月 xx 像 片 职务 x 职称 xx 最高学历 xx 何时／何校／何专业毕业 xxxxxx 管理资历 x 年 电话 xx 移动电话 xxx 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 Xxx至xxx Xxx在xx单位从事xx工作 本