腹腔镜肾切除术.pdfVIP

【编号】7.12.2 【手术名称】腹腔镜肾切除术 【英文名称】laparocopic nephrectomy 【别名】腹腔镜下肾切除术 【ICD 编码】55.5107 【概述】 1901 年德国外科医师 Kelling 首先使用 Nize 膀胱镜做腹腔检查以来，随着 内镜的改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断 和治疗。最近几年，腹腔镜在泌尿外科的发展更令人鼓舞。它具有损伤小、术后 痛苦少、康复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外科医师接受和应用。20世纪 60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和假两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结扎术。 1979 年 Wickman 使用腹腔镜经腹膜后途径行输尿管切开取石术，1985 年 Eshghi 使用腹腔镜行盆腔异位肾脏切开取石术，20 世纪 90 年代起 Glayman 用腹腔镜做 肾切除术，Parra 用腹腔镜做盆腔淋巴结清扫术及活检术。目前腹腔镜已广泛用 于泌尿科各种疾病的治疗，如完整的精囊切除、妇科手术后发生的输尿管梗阻松 解术、膀胱憩室切除术、肾囊肿引流术、肾囊肿去顶减压术、肾移植术后淋巴囊 肿引流术、尿失禁膀胱颈悬吊术、肾盂输尿管成形术、输尿管抗反流术、肾切除 术、前列腺切除术甚至前列腺癌根治术等。 美 Clayman 1990 年首次成功应用腹腔镜完成首例肾切除术，成为现代泌 尿外科腹腔镜手术的先驱，之后日本等国相继开展该项手术。1992年北京医科大 学泌尿外科研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术，目前已有多家医院开展此项 手术，并积累了许多成功的经验。 【适应证】 随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高，肾切除的适应证越来越广泛。 1.肾脏良性病变 各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎 缩、肾积水，炎症所致肾萎缩。 2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。 3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。 4.肾盂切开取石术。 5.同种异体肾移植，切取活体供肾。 6.肾盂成形术，用于小儿盂管交界处狭窄的治疗。 【禁忌证】 1.有腹部手术史或肾脏手术史者。 2.全身出血性患者不宜做此手术。 3.心肺合并症严重，难 以耐受手术者。 4.肾周围感染，脓 肾、肾脏与周围组织粘连较重者。 5.有急性腹部炎症者。 【术前准备】 1.与一般开放手术术前准备相同 ①血尿常规测定，肝、肾功能检查，泌尿 系造影及 CT 等检查；②全身状况检查及准备，对老年患者、心肺功能差者应改 善心肺功能、纠正高血压、心律紊乱，纠正贫血及营养不良；③控制感染。 2.术前 1d 开始进流食 。 3.术日晨留置胃管。 4.术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、解剖、分离输尿管更容易 。 5.肿瘤较大者术前可行肾动脉栓塞，以减少术中出血。 6.器械准备，标准腹腔镜器械即可行肾切除术，但在结扎肾蒂血管时应使用 自动血管缝合切开器，可防止出血 。 7.向患者及家属说明，随时做好开放手术的准备 。 【麻醉与体位】 1.麻醉 气管插管全身麻醉。 2.体位 经腹腔途径手术采用平卧位，完成气腹后改为患侧向上 的斜 45°卧 位。经腹膜后途径手术采用健侧卧位，患侧向上 。 【手术步骤】 1.经腹腔途径肾切除术(图 7.12.2-1) (1)制造气腹，在脐上或脐下 0.5～1cm 处作一 1cm 左右横切口，切开皮肤、 皮下组织及腹直肌前鞘 。提起腹壁，用 Veress 针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入 CO ，在腹腔内压力达 1.5～2.1kPa 时停止注入。观察镜 自第 1 根套管插入腹腔， 在其观察下分别插入第 2、3、4 根套管。 (2)腹腔镜手术行肾切除需要 4～5 根套管(图 7.12.2-2)，A 点在脐下 0.5～ 1.0cm；B 点在脐与肋弓连线中外 1/3；C 点在脐与髂前上嵴连线中外 1/3；D 点在 锁骨中线平脐水平 。 (3)腹腔镜观察下在