利尿剂加重急性肾损伤的机制.pdfVIP

临床肾脏病杂志2012年 4月第 12卷第 4期 JClinNephrol，April2012，Vo1．12，No．4 · 专 家 笔谈 · 利尿剂加重急性肾损伤的机制 李英 利尿剂是一类通过抑制肾小管对水、电解质的 病的发生风险，另一项心脏搭桥手术的队列研究也 重吸收，使尿量排出增多的药物。根据作用部位和 显示，呋噻米用量与术后肾损害成正比，提示呋塞米 机制不同，可将其分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保 对肾脏具有一定程度 的损伤性 。Cantarorich与 钾利尿剂、渗透压性利尿剂、碳酸酐酶抑制剂等。作 VanderVoort分别针对 330例已接受肾脏替代治 为临床常用药物，利尿剂被广泛应用于各种原因导 疗和 71例患者进入恢复期的AKI患者进行的随机 致的水钠潴留、高血压、脑水肿等疾病。尤其是利尿 对照研究显示 ，呋噻米虽可增加尿量，却未能缩短替 效果显著的袢利尿剂已被广泛应用于预防和治疗各 代治疗和肾功能恢复的时间。由此可见，大部分较 种原因导致的急性 肾损 伤 (acutekidneyinjury， 为可靠的临床研究证实，袢利尿剂虽能减轻容量负 AKI)。既往的报道认为，大剂量呋噻米治疗可使 荷 ，但对 AKI的发生和肾功能的预后并无正面效 8 ～22 的少尿型急性肾小管坏死转化为非少尿 应，甚至有不利影响，在临床上应谨慎使用 。 型，从而减少需要肾脏替代治疗的比率。然而近年 鉴于上述临床研究结果，并结合既往对利尿剂 来，越来越多的随机对照研究和荟萃分析结果对利 认识的理论基础 ，现对利尿剂在AKI时加重肾损害 尿剂预防和治疗AKI的有效性提出质疑，更有部分 的可能机制做一探讨 。 研究指出利尿剂对 AKI的发生和预后具有负面作 一 、 血流动力学改变 用 。其中以袢利尿剂和渗透性利尿剂的研究最多。 既往理论认为，呋塞米可通过抑制管球反馈、促 故截至 目前为止，利尿剂在AKI中的作用尚无明确 进前列环素生成增加肾血流量 ，增强尿液对 肾小管 共识。但是，更多学者 已经意识到利尿剂潜在 的肾 的冲刷作用等机制预防和治疗 AKI。然而新近理 损害作用，本文将 以此进行讨论，提高临床医师对利 论却认为，袢利尿剂可通过前列腺素介导的静脉扩 尿剂肾损害的警惕性。 张以及尿量排泄增加来降低有效循环血量，进而导 针对之前利尿剂治疗能够将少尿型急性肾衰竭 致肾血流量和肾小球滤过率的降低。利尿后尿量增 (ARF)转化为非少尿型的观点，近期研究结果认 多可能误导并阻碍临床医师采取其他有效措施改善 为，AKI时，对利尿剂反应 良好只是肾损害较轻的 血容量、增加心输出量或肾灌注压。而且，有效循环 一 个标志，而并非提示利尿剂可以逆转病情进展，改 血量的减少可激活交感神经系统和肾素一血管紧张 善预后 。Ho与Power对 11项随机对照试验共 962 素系统。两个系统的内分泌反应均可优先导致肾皮 例ARF患者进行荟萃分析的结果显示 ，应用呋塞 质的血管收缩 ，从而引起皮髓质的血液重新分布以 米未能降低AKI的病死率、需要肾脏替代治疗的比 及球管反馈系统的保护作用失效，影响髓质的氧平 率以及透析次数，却增加 了耳毒性的发生。更有一 衡，加重肾损害。另有研究指出，袢利尿剂还可通过 项对 552例AK1患者的多中心回顾性观察提示，利 对致密斑的直接作用刺激肾素合成，进而导致血管 尿剂的应用使 AKI患者院内病死率和肾功能不恢 收缩对抗前列腺素的扩血管作用，加重肾