急性心肌梗死院前-早期救治.pdfVIP

急性心肌梗死的院前一早期救治 范利 (解放军总医院．北京100853) 心肌梗死是冠状动脉局部发生闭塞，导致远端血流中断，使其营养的心肌因严重的持久性缺血而发生局 部坏死。临床上可以有剧烈丽持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶增高及 进行性心电图变化，可发生心律失常，休克或心力衰竭，甚至猝死。心肌梗死是严重危害人类健康的主要疾 病之一，是心脏病患者的主要死囡。 急性心肌梗死(AMI)的治疗包括人院前急救、急诊室处理，住院治疗、出院前评价和教育、出院后的继 续治疗五个连续的阶段。研究发现急性心肌梗死患者中25％死亡，幸存者中的一大部分逐渐发展成为心功 能不全，或出现梗塞后心绞痛，生活质量下降。在死亡的患者中约一半的人是在出现症状后1h内，被送到医 院急诊室前死亡，而这些死者中的大部分是由于致命性心律失常的发生而死亡的。大量的研究已经证实早 期的治疗能够有效地降低死亡率，减少心梗面积，改善心脏的功能。相反，对心梗疑似患者的延误治疗是生 存率降低的一个重要原因。AMI患者发病后的自我救治，如何联系急救人员，急教人员到场后的诊断，评价 和治疗捷策，决定后送的目的地．运送途中的监护和并发症处理等，每一步处理的好坏都与最后的结局密切 相关；都是现代医学非常关注的环节；它们都属于院前急救的范畴。因此，心肌梗死的院前早期救治有非常 重要的意义． 1 院前早期救治的病理生理依据 心肌坏死率高达70蹦～80％。为此，主张对发病6h内、有适应症的AMI患者使用血管再通治疗，包括溶 之前尽量地挽救心肌细胞，以改善心功能。 治疗时间窗：“时间就是心肌，时间就是生命”。通常认为6h以内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间， 超过这一时间点．心肌细胞将出现不可逆性，且再灌注损伤亦不可收拾。事实上，由于个体的差异，治疗时间 窗受许多因素的影响。例如，侧支循环的好坏，梗死面积的大小；初发还是再发者等。因此．有人认为在12h 内都可以进行早期再灌注治疗。 心肌梗死患者冠脉内的血栓为红色血栓：在血流缓慢甚至停止的血管内形成的血栓，除了含有血小板和 白细胞成分外还有大量的红细胞。红色血栓在纤溶药物的作用下可以溶解，因此，治疗红色血栓的最佳方案 是溶栓。 2院前评估和决策 Z．1 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上 臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部，下颌等部位。．疼痛常持续20min以 上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼 痛部位，无痛性心肌梗死和其他不典型表现。女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。 要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。 AMI易发人群最多见为有高血压病史或发病前有高血压。近半数患者有心绞痛，其次吸烟，肥胖、糖尿 病和缺少体力活动的人较易患病；发病多在春、冬季节，与气候寒冷，气温变化大有关；发病时大多无明显诱 因，常在安静与睡眠时发病，部分患者则发病于剧烈体力劳动、精神紧张或饱餐之后．甚至用力大便之时。此 外。休克、出血及心动过速均可诱发本病；约20％～60％的急性心肌梗死患者有先兆症状i其最为突出的症 状为疼痛，其性质、发作时间、伴随感觉及对硝酸甘油的敏感性与既往心绞痛均有较大的差别．其他症状有 全身症状如发热、乏力，出汗等，胃肠道症状如恶心、呕吐和上腹部胀痛等。还有心律失常、低血压、体克和心 一8一 力衰竭等等． 凡上述易发患者群出现症状，或年老患者突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痈或呕吐等表 现而原因末明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者。手术后发生休克但排除出血等原因者，都 应考虑到心肌梗死的可能。此外，老年患者有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变， 也应考虑本病的可能．都应先按急性心肌梗死处理，在有条件的情况下应在短期内反复进行心电图观察和 血清酶测定，以确定诊断。 电图。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91％．敏感性为46％．患者初始的18导 联心电图可用以确定即刻处理方针。 2．2 m肌梗死的早期诊断AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：(1)缺血性胸痛的临 床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度