电子病历系统中患者死亡和出院时间一致性问题探讨.pdfVIP

电子病历系统中患者死亡和出院H寸问一致性i啊1题探讨 李瑞① 王力红① 李小莹① 刘春玲① 摘 要 对 电子病历系统中患者死亡时间和出院时间一致性的问题展开讨论。首先在文献检索和出院流程梳理的基础上，综 述了患者死亡时间和出院时间的相关定义及确定标准，然后分析了两个时间保持一致性的要求，论述了两个时间能否做到一 致和如何做到一致。阐述了电子病历系统中两个时间保持一致需要注意的问题，并提出需要进一步探讨和规范的问题。 关键词 电子病历 死亡时间 出院时间 一致性 Doi：lO．3969／j．issn．1673—7571．2014．12．012 中【图分类号】11319 文【献标识码】A TheConsistencyofDeathTimeandDischargeTimeinElectronicM edicalRecordSystem ／LIRui，W ANG Li—hong，LIXiao— ying，etal／／ChinaDigitalMedicine．一20149(12)：37to38 Abstract Thisarticleisabouttheconsistencyofdeathtimeanddischargetimeinelectronicmedicalrecordsystem．Basingon literaturereviewingand thehospitaldischargeprocedureanalyzing，therelevantdefinitionandbenchmarkofthedeath timeand the dischargetimewerepresented，whethertheconsistencyofthoseisneededwasdiscussed．Thefeasibilityandthemethodthatthetwo timesarekeptconsistentwereanalyzed．Themattersneedingattentiontokeepconsistentwereexpounded．FinallythequestionstO discussinfuturewereproposed． Keywordselectronicmedicalrecord(EMR)，deathtime，dischargetime，consistency CorrespondingauthorXuanwuHospitalCapitalMedicalUniversiyt，Beijing100053，P．R．C． 病历是临床医生诊疗活动的真实记录，也是医疗纠纷处理的重要法律依据…。一份完整的死亡患者病历要记录患者出 院时间和死亡时间，传统手写病历时代，这两个时间是医生根据实际情况手工记录在纸质病历上的，患者死亡时间和出院 时间是保持在 日历 日水平上的一致。跨入标准化电子病历时代，为保证数据的准确客观 ，许多字段不再手工填写，而是根 据临床医务人员的操作行为由信息系统实时采集 ，因此，患者死亡和出院两个事件的时间自然被信息系统精确到了分 秒级，极端情况下，相差一秒 ，便不能保证患者死亡和出院时间在同一日历 日，似乎打破了传统观念中死亡和出院时间一 致性的逻辑。那么，在标准化电子病历系统中，患者死亡时间和出院时间是否需要一致、能否做到一致、如何做到一致， 还有哪些相关问题需进一步探讨 ，本文将对此展开讨论。 1 患者死亡时间的定义及确定标准 1951年美国布莱克法律字典第4版定义死亡为： “生命之终结，人之不存在 ：即在医生确定血液循环全部停止以及由 此导致的呼吸、脉搏等动物生命活动终止之时。”我国的 《辞海》也把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准 。随着医 学技术的迅猛发展 ，虽然更加客观、科学、合理的脑死亡标准被提出和认可，但该标准 目前在临床无可操作性，传统心肺 死亡标；隹仍是国内临床医务人员判定患者死亡的重要标准。本文所指死亡即是指患者经过临床医务人员抢救无效后，按照 传统心一肺死亡标准的方法一观察脉搏、呼吸、血压或／$u心电图描记 ，由医生确定的患者死亡。死亡时间也即是临床医 ①首都医科大学宣武医院，100053，北京市西城区长椿街45号 《中圈数字医学》2014年第9卷第12期 ·37