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对新农合定点医疗机构管理与监督的探索* 甘肃临洮县卫生局 范 呜 刘向军 孙守诚 黎育勤 【摘要】 本文对新型农村合作医疗定点医疗机构的监督与管理措施进行了探讨，特 别是对我县定点医疗机构实行“红绿灯管理机制”的管理制度后的一些做法进行初探，从 得到的结果看，达到了党和政府得民心、卫生得发展、参合农民得实惠的多赢局面。 【关键词】 新型农村合作医疗定点医疗机构管理与监督 一、背景 临洮县位于甘肃中部，地处洮河下游，属国家级贫困县，典型的农业大县、西部财政穷县，总面 万元，占财政总支出的9．15％。农村公共卫生支出1320万元，占政府卫生支出的44．93％；农民年人 均纯收入1791元。全县有医疗卫生机构24个。其中城区6个、乡镇卫生院18个，有医务人员1051 人；拥有病床1077张，其中县级医院680张、乡镇卫生院397张；有村卫生所408所。个体诊所69 元，人均受益面为3．02％，户均受益面为13．06％。 二、管理的具体做法 2．I对全县的三级医疗机构实行新型农村合作医疗定点医疗机构准人管理制度 2．1．1在全系统医疗机构范围内发布选定合作医疗定点医疗机构的信息。 2．1．2确定定点医疗机构的标准。根据执业医师法)、医疗机构管理条例、我县新农合“实 施方案”、“实施细则”、“管理办法”中的相关规定，结合实际县情制订出临洮县新型农村合作医疗定 点医疗机构标准。 2．1．3各医疗机构根据标准要求，创造条件、完善制度、规范行为。条件达标后，向县合管办提 出书面申请后，由卫生局、县合管办共同组织相关人员进行量化评审。 2．1．4县卫生局和合管办依据标准一丝不苟的认真评估。 2．1．5对符合条件者，经卫生局、县合管办联合发文确认，双方签订定点医疗机构服务合同) 及定点医疗机构服务责任书)，明确权利和义务，正式确定为新型农村合作医疗定点医疗机构，并 挂牌执业。 2．1．6要求各级定点医疗机构完善各项内部运行管理机制，规范操作。 2．2实施单病种限价制度 我县新型农村合作医疗试点工作开始之前。我们就组织人员对各医疗机构的上年度住院病人 的详细信息进行了统计，逐一将单病种的发病人次、最高费用、最低费用、平均费用进行分类汇总分 析，排出临洮县疾病谱、疾病顺位，县、乡两级住院治疗疾病人次排序、疾病费用排序、平均费用、平 均住院天数等基础数据按照发病率高、临床诊断明确、治疗处置技术成熟、医疗费用弹性较小、可控 ·202· 的原则，筛选出三十一种疾病作为限价病种，本着农民能承受、医疗机构能接受、合作医疗基金合理 负担的原则，详细测算分析，制定出临洮县县、乡两级的单病种最高限价标准。 2．3规范定点医疗机构医疗行为。严防过度服务 各定点医疗机构在完成对参合农民住院医药费用直接减免后，由经办人员把报帐资料送县合 管办审核，县合管办审核人员严格把关。坚持公开、公平、公正。坚决杜绝违规现象发生。 2．3．1严把病历质量关。要求各级医疗机构严格按照《病历书写规范书写病历，内容必须全 面、客观、真实。涟确、及时、完整，不得缺项漏项，力求实事求是、严肃认真、内容详实、一丝不苟、科 学严谨，严禁涂改与更换。 2．3．2严把合理检查关。对住院病人各项检查必须是必需、有诊断价值且价格低廉的，特殊病 种需CI’及彩超检查的必须对病人或家属例行告知义务，并填写特殊检查告知书，无患者或家属签 字同意或发生不合理检查费用者，住院病人不予付费，合作医疗不予报帐。由定点医疗机构自行承 担。 2．3．3严把合理治疗关，严禁小病大治，随意放宽入院标准。伪造住院病历，把门诊观察病人 作为住院病人对待等套取合作医疗基金的行为。 2．3．4各定医疗机构必须严格执行新型农村合作医疗基本用药目录)，合理治疗的关键是合 理用药，临床必需的目录外药品。必须由主治大夫对病人或家属例行告知义务，在知情同意书上由 患者或家属签字认可，费用由病人自付，合作医疗不予报帐。并且规定自费药品不得超过药品总费 用的15％，超过部分病人不承担、由定点医疗机构承担。 2．3．5对抗菌素和激素的使用进行严格规范管理，要求各定点医疗机构严格按照处方管理 办法、抗茵药物临床应用指导原则和‘激素临床应用原则)合理使用抗生素和激素。在报帐审核 时对查出的定点医疗机构不合理使用抗生素的医生给予点名批评。 三、监督的具体做法 我县合管办对定点医疗机构监督管理的具体做法为“四监督、一机