基于风险管理的药房差错预防措施探讨.pdfVIP

2012年 9月20日 第21卷第 l8期 中l茜 · 药事组织 · Vo1．21，No．18，September20，2012 China Pharmaceu髓c口ls PharmaceuticalAdminis／ration 基于风险管理的药房差错预防措施探讨 杨慧玲 (郑州大学第一附属医院药学部，河南 郑州 450052) 摘要：目的 从风险管理的角度探讨导致药房差错的主要风险因素及控制风险的有效措施，减少或杜绝药房差错的发生。方法 对药房 管理中存在或潜在的导致药房差错的风险因素进行识别、评估，针对导致药房差错的人员、工作环节等制订有效的预防措施。结果与结 论 医院管理人员和药房工作人员应积极配合，通过建立健全医院各项规章制度，优化药房人员配置，加强药房 日常管理等措施，全面 实施风险管理，有效降低药房差错的发生，规范药房工作，减少医患纠纷的发生。 关键词 ：风险管理 ；药房差错 ；预防措施 中图分类号：R952 文献标识码：A 文章编号：1006—4931(2012)18—0071—02 风险管理起源于中世纪的欧洲，自20世纪 70年代开始在世 错的直接原因之一，也是药房差错的重要责任人。 界范围内广泛传播…。药房风险管理就是指对药房工作中存在或 药师专业知识与技能不足 ：药师需要在处方审核 、处方调配 潜在的风险因素进行识别、评估，并采取风险控制措施，规避各项 和药品发放过程中，将理论知识不断运用到实际工作中，最大限 风险事件的发生 ，控制并保障药房工作有效开展，维护医院的利 度地避免差错的发生。但部分药师专业知识掌握不牢，或不注重 益。药房是医院向患者提供药品的窗口，是控制药品风险、保障患 知识更新而导致不能及时发现处方中的错误，增加了处方调配过 者用药安全的重要部门。因此 ，对药房差错进行风险识别 、评估， 程中出现差错的风险 ，出现药品用法用量的错误、不 良反应及药 并采取有效的风险控制措施，对保证患者正确、安全用药，降低医 物相互作用等危险信号 ，致使患者用药错误，危及其生命健康。 患纠纷发生的可能性都有重要作用。加强医院药房风险管理，做 药师工作风险意识不强：根据 《处方管理办法》的规定，调剂 好药房差错预防工作是药房工作中不容忽视的问题。 处方要做到 “四查十对”。而实际工作中，由于工作量大，药师缺乏 1 导致药房差错的主要风险因素 责任心，工作态度不够端正，时而注意力不集中，时而与其他工作 1．1 医师方面 人员聊天或进行一些与工作无关的活动 】，未能严格进行 “四查 医师处方是药师调配药品的重要凭证，但很多医师处方书写 十对”。此外，有些药师未能严格遵守处方调配 的操作规程 ，如在 不规范，字迹潦草，以至药师难 以辨别 ]，只能靠猜测来调配药 处方审核和药品发放过程 中，未执行双人核对 ，往往 由 1人独立 品。众所周知，一字之差的两种药品的药理作用可能完全不同，药 完成。有资料显示 ，在未进行核对时的药品错发率为 5．3％～ 品剂型 、规格也与用法用量息息相关。药师凭猜测而未正确识别 20．6％，在进行双人核对时的错发率为 0．6％ ～3．5％…。由于药 处方，会给患者用药安全带来风险、埋下隐患。目前 ，一些医院已 师工作中风险意识不强，不能严格执行相关法律法规及医院制度 实行电子处方管理，医师直接把患者所需药物输入 电脑 ，药房凭 的相关规定，增加了药房差错发生的风险，造成不合理用药现象 电脑清单调配药品。电脑操作 的失误及核对过程 中的疏漏往往也 发生 。 会造成处方调配差错 。 药师用药指导不到位 ：医院药房的工作职能正由 “药品供应 1．2 药师方面 型”向 “药学服务型”转变”】，亟待形成 “以患者为中心”的药学服 药师是处方审核