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病历规范性书写与妥善保管的重要性。 病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析，提高医务人员对待病历的法律意识。 《医疗文书规范记录与书写的要求》、《病历书写基本规范》（2010年版）病历书写地方性规定，病历质控地方性标准。 医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据，鉴定的实质是鉴定专家对病历资料的主观分析，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 病历规范书写的内容及要求 1、按规范性文件所规定的格式来写病历。 2、写入的内容要符合要求。 3、病历书写人员的要求，没有资格证医师书写的病历要有带教老师签名。 4、制定文件制作的时间要求。 5、修改方式、方法的要求 ，既要注意病历的法律要求，也有注意质控要求，口头医嘱补记时间是马上。 1、医疗机构及其医务人员不能伪造，篡改病历。 2、影响真实性的三大硬伤：①采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历；②病历缺损、缺资料；③重抄病历，完善病历。 3、医疗机构及其负责人不能随意更改病历缺少的部分：病程记录、护理记录、医嘱、辅助检查单不能缺少。 1、病历文书种类齐全。 2、疾病过程，医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。①病史、时间顺序、病情发展变化、就诊经过；②患者病情变化的时间处置及效果；③注意医疗行为的“印证”，比如病程记录中提到的某具体辅助检查，有相应的医嘱，有相应检查报告单。 1、及时打印并签字。 2、病程记录等文件写满一页打一页。 3、来不及打印患者出现情况怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历，医患双方共同封存病历。书写病历封存笔录（患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录）。 1、什么情况下赔偿，什么情况下不赔偿。 2、如何处理才能保证赔得合理。 侵权责任构成要件：侵害行为——损害后果——因果关系——过错。 没有执业资格医师执行，只要医生行为符合诊疗规范，不能认定医疗行为有错误。 3、医疗过错认定的基本要求。 从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定，从医疗过程认定包括5个环节：①该做的问诊是否询问？②该做的检查是否实施？③该做的会诊是否会诊？④该做的治疗是否到位？⑤该做的转诊是否告知并实施？ 医疗侵权责任构成法律依据。第6条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；第54条：患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 1、侵权责任法第三章（第26条—31条）。第26条：被侵权人对损害的发生也有过错，可以减轻侵权人的责任。第27条：损害是因受害人故意造成的，行为人承担责任。如受害人故意自杀。第28条：损害是国家第三人生造成的，行为人承担责任。第29条：因不可抗力造成他人损害的，不承担责任，法律另有规定的，依照规定，不可抗力（难以预测、难以预防、难以避免。如地震、海啸）。 第30条：因正当防卫造成损害的，不承担责任，正常防卫超过必要的限度造成的不应有的损害的，正当防卫人应承担适当的责任。第31条：因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任，超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。 2、侵权责任人法60条：患者有损害的，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。 ①患者或者是近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的义务；③限于当时的医疗水平难以诊疗。 1、《侵权责任法》第16条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 2、第22条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。 3、具体赔偿项目：①实际损失，医疗费、护理费、交通费、误工费；②残疾费用；③死亡费用。 1、凭据计算。 2、需要排除的费用：①从其他地方已经报销的费用；②治疗自身疾病的费用。 3、注意避免重复赔偿：①残疾赔偿金含残疾者抚养人的抚养费；②死亡赔偿金含死者生前抚养人的抚养费；③残疾抚养金含后续治疗费；④其同侵权中患者已经从其他侵权人处获得金额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构，一事不二赔。 1、何谓误诊：①做出的诊断与最后确认诊断不一致；②诊断正确与否具有相对性。 2、误诊责任认定：①误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错、有责任；②是否有责看诊断者在诊断过程中是否尽到其应负的义务。 1、倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾。 2、实质性要求：①提高诊疗水平，增强医师责任心；②问诊到位，检查仔细。 3、形式上的