（西医内科）肝 硬 化.docVIP

肝 硬 化 是一种常见慢性肝病，病理变化主要是。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常产生严重并发症，为我国主要死亡病因之一。[病因]　　病毒性肝炎：主要是乙型、丙型和丁型病毒性肝炎；慢性酒精中毒；胆汁淤积；循环障碍；工业毒物和药物；；；免疫紊乱；；原因不明。 [发病机理]　　肝硬化发展、演变过程，主要包括：广泛肝细胞变性坏死；不规则再生结节形成；大量纤维组织增生假小叶形成。　　以上病理变化造成肝内血液循环紊乱，肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小支之间互相出现交通吻合支，成为形成门静脉高压的病理基础，且又加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化发展。 [临床表现] 　　起病隐匿，进展缓慢　　一、代偿期：　　症状较轻可有恶心、腹胀、腹泻等。肝脏轻度肿大。质地实或偏硬，无或轻压痛，脾轻或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。　　二、失代偿期：　　（一）肝功能减退表现：　　1、消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹胀、腹泻黄疸。　　2、出血：鼻出血牙龈出血皮肤粘膜瘀斑瘀点等。　　3、内分泌功能失调表现：蜘蛛痣，面、颈、上胸肩背等部位毛细血管扩张肝掌男性性欲减退，乳房，女性月经不调，闭经，不孕尿少、浮肿　　4、营养缺乏表现：乏力浮肿、维生素缺乏症。　　（二）门静脉高压：　　1、脾大、脾功能亢进。　　2、腹壁静脉，食管、胃底静脉曲张　　3、腹水（三）肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘，一般无压痛[并发症]　　一、上消化道出血：　　病因为食道、胃底静脉破裂消化性溃疡。常突然大量呕血、黑便、伴出血性休克。　　二、肝性脑病　　三、感染：　　全身感染；自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹水迅速增长、轻重不等的腹膜刺激征或腹部压痛。　　四、肝癌：　　症状迅速变化，肝脏迅速肿大，持续肝区疼痛，肝表面发现肿块，腹水呈血性。　　五、肝肾综合征：　　自发性少尿或无尿；氮质血症；稀释性低血钠和低尿钠；肾无重要病理改变。　　六、电解质紊乱和酸碱失衡：　　低低低氯血症与代谢性碱中毒。[实验室及其它检查]　　一、血常规：贫血、脾功能亢进时全血细胞减少。　　二、尿常规：黄疸时胆红素、尿胆原升高，时可见蛋白、管型、血尿。　　三、肝功能：　　1、ALT（谷丙转氨酶，GPT）、AST升高，肝细胞严重坏死时AST常高于ALT。　　2、胆红素不同程度升高。　　3、血清总蛋白正常、升高或降低，白蛋白降低，球蛋白升高。　　4、血清胆固醇降低。　　5、凝血酶原时间延长。　　6、血清透明质酸升高。　　四、免疫功能：　　1、T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4、CD8细胞下降。　　2、血清IgG、IgA升高，IgG尤著。　　3、部分可出现非特异性自身抗体如抗核抗体、平滑肌抗体等。　　4、病毒性肝炎者相关病毒标志物阳性。　　五、腹水检查　　一般为漏出液，合并腹膜炎时透明度降低，比重增加，利凡他试验阳性，细胞数增加，细菌培养可阳性。　　六、食管X线钡餐检查：　　食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。　　七、CT和MRI：　　早期肝大，晚期左右肝比例失调，肝表面不规则、脾大、腹水。　　八、内镜检查：　　可见食管、胃底静脉曲张程度，有无红色征，并可行内镜下止血。　　九、腹腔镜检查。　　十、肝活组织检查。 [诊断、鉴别诊断]　　诊断要点：　　一、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。　　二、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。　　三、肝脏质地坚硬有结节感。　　四、肝功能试验有阳性发现。　　五、肝活组织检查有假小叶形成。　　鉴别诊断：　　一、与表现肝大的疾病鉴别　　二、与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别　　三、与肝硬化并发症的鉴别 [治疗]：　　一、一般治疗：　　（一）休息：代偿期可参加较轻工作，失代偿期须卧床休息。　　（二）饮食：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，肝性脑病者应限制或禁食蛋白，腹水者应少盐或无盐饮食，禁酒，避免粗糙坚硬食物。　　（三）消除病因　　（四）支持疗法：　　 可静脉输注高渗葡萄糖、胰岛素、氯化钾、血浆、白蛋白或鲜血，注意纠正水电解质紊乱及酸碱失衡。　　二、药物治疗：　　1、病毒性肝病者，可酌情给抗病毒药及免疫调整药。　　2、保护肝细胞，防止肝细胞坏死促肝细胞再生药物，如肝乐、肌苷、益肝灵（水飞蓟宾）、肝得健、阿托莫兰、维生素等。　　3、抗纤维化药物：D-青霉胺、秋水仙碱、复方丹参、冬虫夏草、维生素E等。　　三、腹水治疗：水钠摄入：钠摄入量500-800mg/日，（氯化钠1.2-2.0g），进水量限在1000ml左右。利尿：　　安体舒通，双氢克尿噻，速尿为主要药物，可单用或联合使用，不应急于大量利