012-电子病历质量监控系统的监控内容与方法.pdfVIP

住院电子病历质量监控住院电子病历质量监控管理管理系统系统的监控内容的监控内容和方法和方法 住院电子病历质量监控住院电子病历质量监控管理管理系统系统的的监控内容监控内容和和方法方法 ① ① 廖邦富 罗太模 ①成电医星数字健康软件有限公司，610047，成都市武青南路 33 号武侯创业中心 B203 摘 摘 要要 住院病历的质量管理是医疗质量管理的重点。根据电子病历的特点，对住院电子病历的质量 摘摘 要要 管理，进行实时动态的时限监控、医疗质量监控、自动评分分级等管理，是更先进、更有效的管理方 法。本文提供了对住院电子病历质量监控的具体内容和方法。 关键词关键词 电子病历 电子病历质量监控 时限监控 医疗质量监控 关键词关键词 1 1 概述概述 11 概述概述 住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。随着电子病历的应有，需要对住院病历 的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。使病历质量管理由手工书写的事后控制，提高 到过程质量控制；把原来的简单的病历书写质量控制，提高到真正的医疗质量控制。 传统的手工书写病历的质量管理，主要存在三大问题：一是对手写病历主要是进行事后质量管理 或部分 （抽样）医疗质量检查，管理控制效果差；二是对手写病历的检查主要是检查病历书写格式是 否完整、是否有缺项、笔迹是否潦草等一般性质量问题，很多影响医疗质量的深层次问题不能检查出 来。三是病历质量问题检查出来后，往往病人已经出院，只能对写病历的医务人员进行考核、处罚， 很难达到质量实时动态持续改进的目的。 电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、各省市、自治区卫 生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的 内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。更为重要的是，软件系统根据动态监控结果，自动 提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部 门、科主任、医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题，进行实时动态管理。达到 传统人工管理无法达到的管理效果。 2 2 住院电子病历质量监控系统的住院电子病历质量监控系统的监控监控内容和内容和方法方法 22 住院电子病历质量监控系统的住院电子病历质量监控系统的监控监控内容和内容和方法方法 住院电子病历质量监控系统需要把住院电子病历系统与医院基础管理系统、护理管理系统、手术 麻醉管理系统、LIS、PACS等医院信息管理系统的信息进行整合，实现对电子病历的全面的智能化监控 管理，为解决深层次的病历质量问题提供自定义、自扩展平台；医院医务管理、质控管理部门可自行 设置监控内容，使病历质量控制管理具有持续改进能力，支持医院强化质量管理，防范医疗缺陷，提 高医疗质量。 2.1 监控2.1 监控的内容的内容 包括病人性别与个人史是否相符 （如男病人有月经史记录）； 疾病诊断与体检记录是 2.1 2.1 监控监控的内容的内容 否矛盾 （如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或 TT4 检验报告是否高于正常 值；诊断房室传导阻滞，心电图报告的 PR 间期是否大于 0.20 秒等影响医疗质量的更重要的深层次的 病历医疗质量问题。这些问题依靠传统的手工方式病历和质量管理，是难以及时发现，难以杜绝的。 2.2 实现2.2 实现对病历内容信息的对病历内容信息的全面全面动态动态监控监控 包括病人基本信息，入院记录 （主诉、现病史、既往史、个 2.2 2.2 实现实现对病历内容信息的对病历内容信息的全面全面动态动态监控监控 人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申 请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息。依据卫生部、卫生厅有关医疗、病历、护理管理规范 规定的病历完成的时间点，对病历、医嘱、护理、手术相关病历文书、记录完成的时间，进行全面时 限监控。