完全性或不完全性血运重建临床疗效的评价.pdfVIP

循环杂志 2010q-：12月 第25卷 第6期 (总第 166期)ChineseCirculationJourna1．Deeemher，20l0，Vo1．25No．6(SeridNo．166 403 · 述评 · 完全性或不完全性血运重建临床疗效的评价 韩雅玲 摘要 经皮冠状动脉 (冠脉)介入治疗(pcI)和冠脉旁路移植术 (CABG)是冠心病多支病变血运重建的有效手段 ，最近公 布的ARTS—II试验5年结果提示在完全血运重建和不完全血运重建患者中，无论是 PCI组还是 CABG组的无主要不 良 心脑血管事件 (MACCE)生存率均无差别。但是对于复杂的冠脉病变CABG更具优势，对于不很复杂的冠脉病变即使未 达到完全血运重建，PCI也是一种有效的治疗手段。因此在血运重建前应当对患者进行具体分析．仔细评价他们接受不 同血运重建策略 的获益风险比 关键词 冠心病；多支病变；血运重建；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术 冠心病血运重建的主要 目的在于提高生存率，降低心肌梗死 (MI)风险以及缓解心肌缺血症状。研究合理的 血运重建策略一直是学术界探讨的热点问题。 目前临床上将血运重建策略分为完全性或不完全性血运重建两 种。既往大量注册研究及临床试验结果均对这两种重建策略的临床预后和相对益处进行 了对比。然而，这些研 究多不是在现代药物治疗和血管重建技术基础上进行的，因此对我们 目前的临床实践指导意义有限。近年来， ARTS-1I，FAME以及 SYNTAX等研究的公布带来了新的证据，并引发了学者们对血运重建的理念和策略进行重 新思考和广泛争论。 完全性血运重建的概念最早来源于冠状动脉(冠脉)旁路移植术(CABG)，早期研究表明CABG人群完全血 运重建生存率高于不完全血运重建。近年来 CABG技术取得 了长足的进步，不停跳 CABG、微创 CABG等越来越 多地应用于临床：同时PCI技术及病例适应讧也在不断进展 ，例如近年左主干和慢性完全闭塞 (CTO)等复杂病 变可以通过 PcI来开通血管，越来越多的多支病变患者可以通过 PCI达到完全性血运重建。因此，在 当今血运重 建技术已发生根本改变的情况下，对于冠脉多支病变血运重建是选择PCI，还是选择 CABG治疗 ，以及对所有患 者是否均有必要达到完全性血运重建，在临床 医生中依然存在着困惑。 2010年欧洲心脏病学会年会上公布 了动脉血运重建治疗研究——第二部分(ARTS．1I)研究5年结果，评价 了PCI和CABG患者在进行完全性或不完全性血运重建后 5年的临床结果。ARTS一1I是一项欧洲多中心临床研 究，入选了置入雷帕霉素洗脱支架(SES)的多支血管病变患者，将ARTS—l试验中接受CABG的多支血管病变患 者作为历史对照，评价 SES的安全性和有效性。该研究将不完全血运重建定义为参考血管直径 1．5mm 以上的 血管术后残余狭窄在50％以上，对不完全血运重建的PCI患者用SYNTAX积分进行危险分层。结果显示SES组 588例患者中360例 (61．2％)进行了完全血运重建，在 CABG组 567例患者 中477例进行了完全血运重建 (84．1％)，CABG组患者完全血运重建率高于SES组(P0．001)。在完全血运重建和不完全血运重建患者 中， 无论是PCI组还是CABG组的无主要不良心脑血管事件(MACCE)生存率均无差别。但在不完全血运重建的 PCI患者中，高SYNTAX积分(简称高分)患者的MACCE生存率显著低于SYNTAX积分低 (简称低分)患者 (P= 0．04)及 中间SYNTAX积分(简称 中分)患者(P=0．02)，而低分及 中分患者之间差异无统计学意义(P=0．71)。 在 SYNTAX评分高的不完全血运重建患者，与CABG治疗相比，PCI纽患者的不良事件率升高。机制可能与PCI 组并发症及再狭窄率高有关。ARTS一Ⅱ研究是截止 目前随访时间最长的比较完全和不完全血运重建的临床研 究，与近期的其它研究结果相似，提示对于冠脉病变复杂的患者，CABG仍然是完全血运重建的主要手段 ，而PCI 患者的不完全血运重建则 占多数 PCI患者不能达到完全血运重建的原因很多，主要与其全身基础状况往往较 完全血运重建的患者更差，危险因素更多，左心室射血分数更低 ，以及技术原因而不能