探讨寰椎骨折是选择保守治疗还是外科手术干预的治疗原则.pdfVIP

中幽中pql々、结台彳：o脊社陕学亏业套贝芸帚／,：hti宁：小5F2l芒艾柴 缘距离)判定，Powers比值1表明寰枕关节向前半脱位或脱位，这种比率不适 合儿童，在儿童向后半脱位或轴向牵张时可造成错误的阴性结果；枕齿间距成人 大于5mm，小儿大于IOmm时应怀疑有寰枕关节脱位或半脱位；过伸过屈侧位 片枕齿问距相差lmm以上，也表明枕颈不稳。对于不稳定性寰椎爆裂骨折影像 mass 学评价：①颈椎张口位片上寰椎两侧块位移(LMD，lateraldisplacement)分 离之和大于6．9mm，表明寰椎横韧带断裂，寰枢关节不稳。这方法由Spence等 首先提出，故称Spence规则(rulesofSpence)。但Spence规则敏感性不高或者 说不足以准确预测横韧带损伤。据文献报道，在MRI确定的横韧带断裂中，若 使用x线片和Spence规则，有60％的患者会被漏诊；②颈椎侧位片上寰齿前间 interval)：成人寰齿前间隙3—5mm提示寰椎横韧带损伤； 隙(ADI，atlantodental 移位5nma则表明横韧带己断裂：移位10mm则表明所有的韧带均己断裂；③ 在医师指导监护下颈椎动力位过伸过屈位片寰齿前间隙变化大于lmm；④cT显 示寰椎侧块内侧缘撕脱骨折是横韧带撕裂的征象，提示骨折不稳定；⑤高分辨率 MRI直接显示寰椎横韧带损伤。MⅪ越来越多地用于诊断和评估颈椎损伤。特 点是可以在早期观察到脊髓的水肿、出m、受压等损伤情况，而软组织的显影比 较清楚。MRI不仅可显示横韧带断裂的程度和部位，还可显示脊髓损伤的程度。 后弓骨折能通过侧位片或60。斜位片评价。前弓骨折通过普通X线片诊断通常是 很困难的。Levine和Edwards等研究表明在CI．C3平面咽后软组织阴影宽度大于 9．5mm对诊断寰椎前弓骨折比后弓骨折有意义的。平行C1后弓薄层CT扫描被 推荐为诊断所有可疑儿童隐匿Jefferson骨折最佳的显像模式。Dickman等提出寰 椎前1／2骨折即使横韧带未断裂，也同样存在着由于前弓不能束缚齿状突前移 而引起寰椎向后脱位的可能性；无横韧带断裂的半环骨折，因韧带只能防止侧块 发生过度的离心性分离移位，而不能控制以韧带附着点为支点的骨块旋转移位， 所以也存在着潜在脱位的可能，应属于不稳定性骨折。只有不合并横韧带断裂的 单纯前1／4、后1／4以及后1／2Jefferson骨折，可能是稳定性骨折，其余类型均属 不稳定性骨折。不稳定性Jefferson骨折(寰椎爆裂骨折)的特征是轴向负荷通 过枕骨髁传递作用于寰椎上关节面使寰椎侧块受到力的挤压使侧块向两侧移位， 叶J幽L}l曲陬昂岔。J‘o付枉段1了。。i、lP委贝公粥“flti--j’水‘l：2ik艾_}}兰 导致弓环张力增大，过度的张力使前后弓与侧块连接的最薄弱处骨折。 2寰椎骨折保守治疗方法的选择 由于上颈椎解剖结构复杂，手术过程中易损伤血管及神经等周围组织，术后 易出现颈部活动障碍、颈部疼痛等并发症，故大部分寰椎骨折仍可采用保守治疗 方法处理。持续性颅骨牵引、头颈胸石膏固定、Halo—Vest支架是保守治疗寰椎 骨折的经典方法，通常根据骨折的稳定性进行外固定器具的选择。颈托常用于骨 折断端对位良好、移位不明显的患者，如单纯的寰椎前弓／后弓骨折。头颈胸支 具的制动效果优于颈托，佩戴舒适性最佳，常将其用于骨折轻度移位，经牵引复 位后骨折稳定的患者。Halo—vest支架制动效果最佳，但佩戴舒适性在3种器具 中最差，常用于骨折移位明显，经牵引后骨折稳定性相对较难维持的病例。但 Halo—vest支架有较高的并发症，如螺钉松动、钉道感染、骨髓炎、神经损伤、 硬脊膜刺破导致脑脊液漏、颅内脓肿、钉眼处疤痕形成和疼痛、吞咽困难、闭眼 困难、呼吸功能受限、复位丢失等。螺钉松动的发生率最高，松动的颅骨钉只能 再拧紧一次，拧紧的过程中如未遇到阻力，即应中断操作，然后移除松钉。我们 尽量避免将Halo—vest支具用于骨质疏松的老年患者和骨骼发育尚不成熟的儿童。 同时佩戴Halo—vest外固定架会给患者在休息、个人卫生等方面带来明显的不舒 适感，在使用前应同患者充分沟通后方可实施。总之，大部分寰椎骨折是稳定的， 通过正确的实施非手术治疗，有望获得骨折愈合并保留寰枢关节活动度。选择非 手术治疗的重要依据是判断骨折端稳定性及其对寰枢关节稳定性的影响。在选择 外固定支具，尤其是Halo