锡林郭勒盟申请开办药品零售企业审批表.doc

锡林郭勒盟申请开办药品零售企业审批表 申 请 企 业 名 称: 企 业 负 责 人: 填表日期 年 月 日 锡林郭勒盟食品药品监督管理局统一印制 表一： 企业名称 申请日期 注册地址 联系电话 经济性质 注册资金 邮 编 企业负责人姓名 学历 　 专 业 质量负责人姓名 学历 　 专 业 申请经营范围 从业人员情况 总数 执业药师 从业药师 主管药师 药师 驻店药师 药士 大专以上 中专 经营场 所情况 总面积 营业面积 办公面积 辅助用房面积 仓库地址 仓库面积 验收组成员单位 姓名（签字） 验收项目 组长： 组员： 组员： 验 收 情 况 及 结 论 按照《锡林郭勒盟开办药品零售企业现场验收检查项目表》的要求对该企业进行现场验收，该企业人员和组织机构________，药品质量管理制度及相关记录表格________，经营场所标识及警示牌________，设施设备________，卫生环境________。现场检查项目________项，合理缺项_______项，经验收组讨论综合评定为________。详见《锡林郭勒盟开办药品零售企业现场验收检查项目表》。 现场验收组组长签字： 年 月 日 表二： 锡盟药品监督管理局审查意见 经办人复核情况：  签名: 年 月 日 主管部门意见: 负责人(签字): 年 月 日 局领导审批意见:   分管局长(签字): 年 月 日 核 准 内 容 企业名称 企业负责人 经营地址 仓库地址 经营范围 经营方式 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日  发证机关:锡盟食品药品监督管理局(盖章)  年 月 日