门诊“血腹透和丙肝治疗”约定医疗机构申请表.doc

门诊“血腹透和丙肝治疗”约定医疗机构申请表 病种选择 □ 血透（滤） □ 腹透 □ 丙型肝炎 指定医疗机构选择 □ 1.无锡市人民医院 □ 7.无锡市锡山人民医院 □ 2.无锡市第二人民医院 □ 8.无锡市锡山区东港医院 □ 3.无锡市中西医结合医院 □ 9.无锡市职业病防治医院 □ 4.无锡市第四人民医院 □ 10.无锡市第九人民医院 □ 5.无锡市中医医院 □ 11.无锡市仁德（康复）医院 □ 6.中国人民解放军第101医院 □ 12.无锡市南站医院 □ 13.无锡市传染病医院（限丙型肝炎） 姓名 　 代办人姓名 　 身份证号码 　 身份证号码 　 联系方式 　 联系方式 　 说明：1、参保人员在需选择的“病种”及“指定医疗机构名称” □前打“√”确认，分别只能选择一项。 2、选择病种为“丙型肝炎”的，指定医疗机构只能选择“13无锡市传染病医院”；选择病种为“血透（滤）或腹透”的，指定医疗机构不能选择“13无锡市传染病医院”。 门诊“血腹透和丙肝治疗”划卡结算通知 根据《关于调整肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）和丙型肝炎抗病毒治疗的费用结算办法的通知》（锡人社发[2010]163号）文件精神，肾功能衰竭人工肾透析滤过（含腹透）和丙型肝炎抗病毒治疗（下简称“血腹透和丙肝治疗”）的费用将直接划卡结算，以简化“血腹透和丙肝治疗”患者就诊报