神经阻滞疗法在现代疼痛治疗上的应用进展.pdfVIP

实用医学杂志 2∞3年第 19卷第 4期 335 神经阻滞疗法在现代疼痛治疗上的应用进展 赵 国栋 疼痛是一种 由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。现代疼痛治疗 中应用的方法很多，包括药物治疗、神经阻滞、脊髓刺激及心理治疗、手术治疗等。其中神经阻滞是指在末梢的 脑、脊神经(或神经节)、交感神经节等神经 内或神经附近注入药物或以物理方法阻断神经传导功能。神经阻滞应 用于诊疗，即称为神经阻滞疗法。该疗法一定程度上克服了全身药物治疗常带来较大副作用、手术治疗有时会出 现一些并发症且病人不易接受的缺点，成为现代疼痛治疗中的一个重要手段。随着医疗仪器的改进、新药物的涌 现及对疼痛机制的新认识，神经阻滞疗法在现代疼痛治疗中有了长足的进展。 l PCEA用于术后急性疼痛及分娩镇痛 手术治疗可解除病人组织器官的原发病变或畸形，但手术创伤引起的疼痛可成为继发于手术后的另一主要 并发症。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神上的打击，且可引起呼吸、循环功能紊乱及 内分泌、代谢功能失调等变 化，如处理不及时可能发生呼吸功能不全、心梗、休克等严重并发症。手术后疼痛治疗通过镇痛作用而实现减少 术后并发症、促进病人康复、提高手术效果的 目的。 目前，病人 自控硬膜外镇痛(patient—controlledepiduralanalgesia，PCEA)在术后疼痛治疗过程中已取得满意的 效果。PCEA是通过设定好数据的镇痛泵与病人硬膜外导管连接，由病人在体验疼痛时 自注预设的小剂量药物 进行镇痛的方法。微 电脑镇痛泵常需设置的参数包括负荷量(1oadingdose)、冲击量 (bolus)、锁定时间(1ockout time)以及持续给药速率(continuousinfusionrate)等。 病人根据疼痛程度 自己间断少量给药，可维持镇痛药的血药浓度，避免了血药浓度与止痛程度的周期性变 化，从而以较少的麻醉药取得较好的止痛效果，避免大剂量镇痛药的毒副作用。与传统间断经硬膜外给药相比， PCEA具有病人的可控性强、满意程度高、焦虑减少等优点。该法适用于接受经腹手术、骨科手术以及开胸手术 的术后病人。采用药物多为低浓度局麻药+小剂量阿片类镇痛药(如吗啡、芬太尼、苏芬太尼等)，常用局麻药为 布比卡因或罗比卡因。同等浓度的罗比卡因比布比卡因对心血管系统和中枢神经系统的毒性更低、运动神经阻 滞恢复更早。低浓度(0．1％～0．2％)罗比卡因表现出明显的感觉神经和运动神经阻滞分离的特点…，因此近年 来人们提出了“可行走的硬膜外镇痛”。罗比卡因合用芬太尼比单用罗比卡因镇痛效果更好 2。Senard将 0．1％ 罗比卡因+0．1mg／h吗啡与0．2％罗比卡因+0．1mg／h吗啡PCEA比较，认为后组镇痛作用并不比前组更好，而 罗比卡因用量增加l3】。值得提出的是，必须重视小儿术后镇痛 问题 。一些矫形手术需多次进行，术后剧痛对小儿 精神打击更大，不利其心理健康发展，正确处理小儿术后疼痛显得更为重要，5岁以上小儿都可考虑进行术后镇 痛治疗 [4】。 随着世人观念的转变，分娩镇痛逐渐得到重视。分娩过程中出现的疼痛主要来源于子宫的收缩和阴道的扩 张刺激。分娩镇痛要求既不影响产妇子宫收缩，又要确保胎儿的生命安全。PCEA法可最大限度地减少药物使 用量，分娩过程中可灵活掌握感觉阻滞的平面，满足了以上要求。姚尚龙等 5【J的研究表明0．1％罗比卡因+芬太 尼 (1g／mL)分娩镇痛效果确切 ，对运动阻滞轻，不影响产程及新生儿。他们 的具体做法是 ：产妇进入活跃期规 则宫缩且宫口开至 3～5cm时，常规L3A间隙硬膜外穿刺，头向置管3．5cm，予 I．5％利多卡因试验量 3mL，观察 5min无脊麻征后给予配药 10～15mL作为首剂，平面控制在T10以下。PCA泵基础注药速度为6mL／h，冲击量 为2mL，锁定时间 10min。产妇镇痛不全时按冲击键补充，胎儿娩 出后即停止硬膜外给药。低浓度局麻药(布比 卡因、罗比卡因)0．075％硬膜外镇痛时运动阻滞轻，病人 尚可下地活动 6【,7J。 近年来n2受体激动剂及N型钙通道阻断剂亦用于疼痛治疗，其前景被普遍看好。代表药物分别为可乐定 (clonidine)和 ziconotide。可乐定可 口服、静脉或椎管内给药，一般都推荐椎管内途径 J，其镇痛机制之一在于抑 制脊髓NO的释放[9_。鞘 内可乐定可明显增加