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血管性痴呆的诊疗与病例分析 卫生部北京医院 彭丹涛 一、血管性痴呆的流行病学 血管性痴呆的流行病学调查显示，在欧洲,不管是女性还是男性，随着年龄的发展血管性痴呆的发病 呈上升趋势，我国75岁人群血管性痴呆的发病率越来越高。 二、血管性痴呆的危险因素 首先和年龄的关系最大，随着年龄的增长，危险性不断飙升，此外，还包括高血压、吸烟、冠心病、 糖尿病、血脂异常、高半胱氨酸、肥胖等。 三、 VCI/VaD 的发病机制 血管性事件包括缺血、出血、低灌注、栓塞或小血管病，所有的这些血管事件会直接导致认知功能区 域的病变，如 原认知功能正常，卒中后即发生痴呆， 认知功能下降。另外由于血管事件和血管的危险因 素也可以导致神经细胞的萎缩、变形性变，从而出现认知功能的下降。同时，血管事件可以破坏血脑屏 障，毒素直接侵入到神经细胞，也可以导致神经细胞功能进一步的下降。 许多研究上显示血管性痴呆的患者跟AD一样，也有乙酰胆碱的下降，从幻灯片6可以看出，图片中黄 颜色的是血管性痴呆，蓝颜色的是健康对照组，可以看到血管性痴呆患者与健康组相比，乙酰胆碱的水平 明显下降，导致神经递质的功能下降，神经细胞功能进一步的下降，临床上出现了认知功能的损伤。 血管事件导致认知部位出现病变的损伤，导致神经细胞相应认知部位的乙酰胆碱水平下降，导致临床 认知症状的出现。从幻灯片7可以看到正常的乙酰胆碱的分布在脑室旁，红色、蓝颜色、绿颜色和黄颜色 是乙酰胆碱分布的地方，脑白质病变、小血管病变正好与这个部位相吻合，也就是说，血管事件容易引起 乙酰胆碱的下降。 四、血管性痴呆的临床特点 （一）起病形式 有突然起病或隐匿性起病两种，一般大血管事变是突发的大出血或缺血，大多是突然发生的，小的血 管事变如脑白质病变或腔隙梗塞，是隐匿性的缓慢起病。不管哪种起病形式，一般呈阶梯性进展，随着每 一次缺血性的打击，认知症状会逐渐加重。病程可以有波动，随着脑卒中的改善，认知也可以有改善。 （二） 表现随病灶部位不同而异 病灶部位的不同决定了临床特点的不同。 （三） 痴呆与血管损坏程度无直接相关性，与损害部位关系较为密切 病灶是否引起痴呆更为密切的不是病灶的大小，而是病灶的部位，其次才是病灶的大小。 （四）血管性痴呆的认知 损害以执行功能障碍精神情绪、以抑郁症状为主 1 这是血管性痴呆与AD的一个区别。 （五） 进展速度和预后较 AD 有更大的不可确定性 如果是一个很大的病灶，认知可以急剧下降甚至可逆性很差，但如果病灶偏小、治疗及时，可能恢复 的很快。 五、血管性痴呆的临床诊断 （一） 阿尔茨海默病与血管性痴呆的比较 Alzheimer s 血管性痴呆 发病 逐渐的 突然的或逐渐的 进展 持续隐匿的 缓慢的，逐步的 病灶特征 通常不存在 存在 记忆力 早期的和严重的 轻度影响 执行功能 晚期的 早期的和严重的 神经影像 征程，萎缩 实质的血管损伤 血管性痴呆与 AD 有很多不同的地方。血管性痴呆与病灶的部位关系更密切， AD是按自己的模式去 发展。记忆力属于皮层，所以AD的患者更容易受累，但血管性痴呆一般发生在皮层下，所以它对记忆力累 及的比较少，但是它对执行功能却累及的较早。另外在影像学上可以看到实质性的缺血性和出血性的病 灶，但在AD上一般只能看到萎缩。血管性痴呆分为皮层和皮层下两种，皮层下会出现认知功能的下降、情 感的失控，皮层一般表现为失语、失用、失忆，皮层的症状与AD较为接近。