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治疗性沟通系统实习报告 —— 胃体肿瘤患者 患者，男，65岁。患者20天前无明显原因出现上腹部疼痛，无进食后哽咽感，无反酸烧心，无腹胀腹泻，未给予诊治。2014年10月21日胃镜提示：胃前后壁小弯侧见溃疡浸灶，表面溃疡明显，边缘不规则隆起，质地脆硬，易出血。病理提示：胃体小弯侧前后壁炎性坏死组织内见重度异性细胞，考虑腺癌可能。患者发病以来，饮食睡眠尚可，两便正常，精神尚可。初步诊断为胃恶性肿瘤。 阶段1 关系性沟通 ——建立信任关系、收集一般信息 时间： 2014.10.26 03：00 pm 参与人物： 患者 患者弟弟 患者儿子 护士长 沟通情境：病室内，病房无治疗，沟通环境良好。 信息来源：v □病历；□医生；v□患者本人；v□家属 沟通时长： 20 min 姓名代码： wsz 年龄： 65 性别： 男 婚姻状况： 已婚 文化程度： 小学及以下 职业： 农民 家庭主要成员及职业： 儿子：外省工作 女儿：家庭主妇 妻子：家庭主妇 家庭所在地：安徽省安庆市纵阳县会宫乡安凤村 经济负担：V□大；□中；□小 住院期间主要陪护人员： 弟弟，儿子 患者对护士的信任度评估 0 1 2 3 ^_^4 5 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 0 1 2 3 ^_^4 5 非常不合作 非常合作 沟通过程及评析：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。 内容 评析 （护士长带入病房，向患者介绍） N： 自我介绍，非语言行为，建立良好第一印象 P：哦，小王是吧？你坐下说 N：谢谢大爷，是这样今天呢您刚入院，所以我们科室准备做一个调查，了解一下你的个人情况，这样有助于您以后的治疗。 p：好的 使患者知道谈话与自己病情息息相关，以便取得良好配合 N： N：P：N:那大爷您应该都抱上孙子了吧？ P：是的，我都有两个大孙子了，呵呵（笑） N：大爷你真幸福，那大爷家里有几口人啊？ P：一个儿子一个女儿 封闭式提问，以便准确了解患者信息和想法 N：哦，是吗？那他们都在哪上班呀？ P：儿子在外省上班，女儿在家里带孩子上学。 N：那大爷您呢？平时还会下地干活什么的吗？ P：嗯，以前胃不疼的时候每天都去，现在不去了 n：是啊，大爷，身体最重要了，以后尽量不要再干重活了， P： （点头）嗯，我会注意的 追问性提问，了解家属职业 N：大爷平时在村子里除了下地干活之外都喜欢干什么，是不是和邻居打打牌什儿的 P：N：P: 我喜欢比较清淡的素菜，平时都吃自己地里种的， N： P:洒现在不喝了，烟抽，不过我一天就抽几根 N：嗯，大爷，你应该也知道吸烟喝酒对身体特别不好，以后烟呀要尽量少抽 P：你说的对，我也这么觉得， N:大爷聊了那么久你应该累了吧，那您休息， P：嗯好 通过一系列的提问了解患者个人信息，日常活动及人际交往 N：那我改天再来看你，跟您说说关于疾病方面的知识 P：那太好了， N：那我后天下午再来，大爷再见((面带微笑) 确定下次时间 非语言沟通，给患者留下良好印象 本次本次关系性沟通进行的很顺利，通过本次谈话获得了患者一般资料，社会支持及心理状态等信息。为下一步评估性沟通一奠定了基础