（行业评价估量）---申请表、评估表及附件（参考）.docVIP

附件1 编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿 手术治疗项目资助申请书 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 备注：患者填写申请表后需要提供以下资料： （1）家庭成员身份证、户口本复印件； （2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助 附件2 编号： 爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿 手术治疗项目资助申请审核评估表 一、基础资料 患者姓名 性别 出生年月 民族 联系方式 家庭地址 监护人姓名 与患者 关系 户籍类型 身份证号码 家庭成员 姓名 与患儿关系 年龄 职业 家庭年总收入 当地人均 年收入 备注：患者填写评估表需要注意几点 职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 陕西青基会2012年度“爱‘心’希望救助行动” 病种及资助标准 附件6 附件6 2015年度“爱‘心’希望救助行动” 资助病种及资助标准 资助病种 2-14岁 手术医院 救助 限价 自费 西京医院 房间隔缺损（介入封堵） 体重＞15KG 10000 20000 10000 室间隔缺损（介入封堵） 体重＞15KG 10000 20000 10000 动脉导管未闭（介入封堵） 体重＞10KG 10000 20000 10000 肺动脉狭窄（中度） 10000 18000 8000 房间隔缺损（直视） 10000 18000 8000 室间隔缺损（直视） 10000 18000 8000 动脉导管未闭 8000 15000 7000 动脉导管未闭+肺动脉高压 10000 18000 8000 室缺或房缺+肺动脉高压 （轻、中度；全肺阻力8Wood单位） 10000 20000 10000 室间隔缺损+房间隔缺损+肺动脉高压 （轻、中度；全肺阻力8Wood单位） 13000 25000 12000 室间隔缺损+房间隔缺损 11000 20000 9000 室间隔缺损+动脉导管未闭 13000 25000 12000 房间隔缺损+动脉导管未闭 11000 20000 9000 室间隔缺损+肺动脉狭窄 13000 25000 12000 室间隔缺损+右室流出道狭窄（含双腔右心室） 13000 25000 12000 房间隔缺损+部分肺静脉异位引流 13000 25000 12000 部分心内膜垫缺损 16000 30000 14000 法洛氏三联症 16000 30000 14000 法洛氏四联症 （McGoon比值1.5，同时左室容积指数30ml/m2） 20000 40000 20000 备注：以上资助费用标准为2015年度，后期如有变动，按最新标准执行。 附件7 申请表填表说明 第一页：请患者家属仔细阅读《爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请书》，并以自愿申请为原则认真填写《爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助。 第二页：《爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表》的基础资料的填写要如实填写，其中家庭年总收入由家属如实填写，当地人均年收入由本地乡镇政府填写并加盖公章。注：本页中的联系方式必须填写，如不填写不能申请。 第三页：村委会、乡（镇）政府审核意见中针对农村户口的患儿：一般农