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全身麻醉安全合理使用麻醉药数字化控制麻醉深度 深圳远东妇儿科医院 刁敏锐 如何保证全身麻醉的全过程安全平顺，我自己认为每个实施麻醉的医生应该有必要掌握以下知识点： 全身麻醉的要求： 是意识丧失、完善镇痛、适度应激、肌肉松弛、临床上可以通过镇静药、镇痛药、肌松药达到要求。 诱导用药的缺点： 咪达唑仑起效和代谢慢，丙泊酚有循环抑制和注射痛，依托咪酯有肌阵挛，芬太尼和苏芬太尼有肌强直和呛咳，瑞芬太尼还有心动过缓和术后痛觉超敏。肌松药在患者有意识存在的情况下应用有濒死感，罗库溴铵还有注射痛。依托咪酯对自主神经系统无明显影响，对心脏传导系统亦无抑制作用；丙泊酚会抑制交感神经，兴奋迷走神经，抑制压力反射；镇痛药的拟胆碱能效能可抑制交感神经、激活迷走神经。 诱导期镇静药物选择： 循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险，而循环稳定是依托咪酯最大的特点。在心功能差的患者丙泊酚可以导致严重的低血压。依托咪酯的注射痛比丙泊酚小，但依托咪酯在诱导期肌阵挛发生率比较高，机制不明确。临床上有很多种方法预防。因其抑制皮质醇功能，注意依托咪酯在维持期的用药时间和剂量。 诱导期阿片类药物的选择： 芬太尼和苏芬太尼注意注射速度，避免肌强直和呛咳的发生，瑞芬太尼起效快，作用时间短，心动过缓的发生率也很高，所以瑞芬建议靶控输注。患者伴有气道高反应更应注意注射速度。 诱导期肌松药物的选择：罗库溴铵出现后起效速度可以和琥珀胆碱媲美。但罗库溴铵注射痛明显，尤其是小儿。其他肌松药没有明显优劣。 麻醉诱导的平衡原则： 1、联合用药 2、按照药代动力学用药，起效慢的先用。 3、扬长避短，包括发挥每种药物的优势，避免每种药物的缺点，发挥最佳麻醉效果。 每种药物诱导期的起效时间： 阿片类：瑞芬1.2min 芬太尼3.6min 苏芬太尼：5.6min 肌松药：罗库溴铵3-4min 维库溴铵 4-6min 镇静药：依托咪酯：2min 丙泊酚：2.2min 咪达唑仑：5-10min 诱导期用药方案： 咪达唑仑-阿片类-镇静类-肌松类 麻醉维持平衡的原则： 首先，应根据手术类型调节和控制阿片类药物的剂量；其次镇痛充分，镇静类药物剂量应相对稳定；最后，如循环过度波动，可给予相应的升压药和降压药对症治疗，并给予充分的容量治疗。镇痛药可阻断伤害性刺激由传入神经至大脑皮层的传递。当不应用阿片类药物或者阿片类药物的浓度不足以阻滞神经传导时，也可以通过强化镇静让患者感受不到疼痛，但是机体的应激反应仍然存在，到达效应器的反应仍然存在，此时便是不合理的麻醉深度。真正合理的是将镇痛镇静都达到合理阻滞的状态。镇痛和镇静是辩证关系。 维持阶段的给药方式——静吸复合麻醉——数字化控制麻醉深度： 理论支点：运用TCI技术EC概念+吸入麻醉药MAC概念 问题一:目前在诱导期和维持期的衔接我们做好了吗？ 问题二：如何数字化控制麻醉深度？ 问题三：注意不同阿片类药物影响吸入麻醉药MAC效能的峰顶效应。 问题四：？ 答： 诱导期和维持期用药不同，造成血药浓度不稳定。 表1：预定义效应的稳态浓度 C50药物 EEG抑制时的C50 切皮或疼痛刺激时C50 意识消失时的C50 自主通气时的C50 异氟醚降低时的C50 术后镇痛的最低有效血浆浓度 阿芬太尼ng/ml 500-600 200-300 — 175-225 50 10-30 芬太尼ng/ml 6-10 4-6 - 2-3 1.67 0.5-1 苏芬太尼ng/ml 0.5-0.75 （0.3-0.4） - （0.15-0.2） 0.145 0.025-0.05 瑞芬太尼ng/ml 10-15 4-6 - 2-3 1.23 0.5-1 硫喷妥钠ug/ml 15-20 35-40 8-16 - - 咪达唑仑ug/ml 250-350- - 125-250 - - 丙泊酚ug/ml - 16 3.3 - 除非有特别说明，否则药物水平都是在复合65%-70%N2O前提下，取决于术前用药和术中复合用药，有效的血药浓度明显不同。 表2：达到预定浓度的阿片类药物输注速度 药物 血浆靶浓度（ng/ml） 单次注射（ug/ml） 输注速度（ug/kg/ml） 芬太尼 1 4 3 10 0.02 0.07 阿芬太尼 40 160 20 80* 0.25 1.0 苏芬太尼 0.15 0.5 0.15 0.5 0.003 0.01 瑞芬太尼 3 6 0.5-1* 1-2* 0.1-0.15 0.2-0.3 *在1-2分钟内快速输注 表3：与丙泊酚配伍对手术刺激无反应的阿片类药物效应室浓度EC50-EC95 阿芬太尼 90-130ng/ml 苏芬太尼 0.3-0.5ng/ml 瑞芬太尼 4.7-8.0ng/ml 三、药效学相互作用：我们