JSC-2007-CARD-C.doc

JSC-2007-CARD-C 聯 校 運 動 中 心 【 信 用 卡 直 接 付 款 授 權 書 】 1. 本人現授權香港浸會大學從本人的信用卡賬戶 （簡稱「卡賬戶」）一次過扣除有關本人參加聯校運動中心活動的總報名費用。 2. 本人同意本人的發卡銀行（簡稱「銀行」）根據上述註明的總報名費用在本人的卡賬戶內扣除，銀行 毋須將有關扣款另行通知本人。 3. 若由於扣除的款項造成本人卡賬戶的結欠賬款高於信貸額，本人將自行承擔所有責任。 注意事項： － 信用卡指任何一張VISA卡或萬事達卡。 － 閣下的簽署式樣須與閣下卡賬戶登記的簽署式樣 相同，並須在所有曾更改的地方加簽。 － 自動轉賬將由香港浸會大學一經收訖此授權書後約兩天內生效。 － 請將填妥之授權書親身或郵寄以下地址： 香港 九龍 九龍塘聯福道36號 聯校運動中心收 － 如本授權書之中、英文版本有任何差異，則以英文版本為準。 持卡人姓名 日間聯絡電話 申請者姓名、活動名稱及總報名費用 信用卡賬戶號碼 □ VISA卡 □ 萬事達卡 發卡銀行 信用卡有效限期至 M M Y Y 簽署 日期 由聯校運動中心填寫 由香港浸會大學財務處填寫 檢查 核對