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个案编号： 广州市申请表 （20 年 月 日） 申请救助类别: □最低生活保障 □低收入家庭认定 □新申请 □复□变更 广州市民政局印制 填表说明 一、本表是本市居民最低生活保障低收入家庭认定表。 二、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。 三、申请人应当按照本说明相关要求填写，不得隐瞒、虚报、漏报。 四、个案编号由街（镇）工作人员填写。 五、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》由本人填写并签名确认。表格不足时，可另行复印。表格的填写注意事项详见各表格的备注内容。 六、《家庭可支配收入申报》、《家庭总财产申报》、《家庭实物类财产申报表》由申请人（代表）填写。 七、申请人如有工作单位，应提供工作单位出具的收入证明；没有工作单位的，需按要求提交相应的收入证明。 八、申请人拥有机动车辆、房产等财产需进行价格认证或价值评估填写相关表格申报。 救助申请书 本人及家庭成员现申请□最低生活保障□低收入困难家庭认定，主要理由如下： 说明：1.申请救助事项请在□打√； 2.简要说明申请的主要理由、申请救助时间、家庭成员结构情况、就业情况、主要收入 来源及数量。 3.户籍外有直系亲属的，应说明其收入及资助（或赡养）本人家庭情况。 4.其他特殊或突发事件或情况。 家庭月均消费情况申报 20 年 月至20 年 月（6个月）,家庭所有成员月均消费合计为 元，具体月均消费情况如下： 房 租： 元； 水 费： 元； 电话费： 元； 医疗费： 元； 电 费： 元； 燃气费： 元； 交通费： 元； 教育费： 元； 其 他： 元。 承诺和授权书 承诺书 本人在此郑重承诺: 1、本人已阅读并完全了解《广州市居民家庭经济状况核对办法》及相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。 2.本人所填写的内容，所提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。 3.本人授权由申请人代表 填写本表中应当由“申请人代表”填写的内容，并同意其所填内容。 4. 本人愿意对上述承诺承担全部的法律责任。 授权书 本人授权广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员对本人所拥有的全行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构和人员进行审核。 承诺和授权人签字: 日 期: 年 月 日 本《承诺和授权书》已由申请人及其全部家庭成员当着人的面亲自签名（无民事行为能力人或限制民事行为能力人已由其监护人代为签名）。 人（签名）： 20 年 月 日 注: 1.请在所有授权项目前“□”内划“√”，所有未授权项目请将“□”涂成“■； 2.《承诺和授权书》应当由申请人及其家庭成员亲自签名并加按手模；无民事行为能力人或限制民 事行为能力人由其监护人代为签名并由被代签人加按手模确。代签格式为：“被代签人，代签人 （代）”； 3.“人（签名）”由受理最低生活保障、低收入困难家庭认定申请的工作人员进行填写。 申请人基本情况申报表 家庭可支配收入申报表 20 年 月至20 年 月（6个月）,本家庭可支配收入总额为