云南省2011年国家基本药物和省补充品种集中采购.docVIP

云南省2011年国家基本药物和省补充品种集中采购 价格澄清/申诉表 企业申报帐号 企业名称 被授权代表 联系电话 产品流水号 产品通用名 剂型 规格 澄清/申诉内容 相关证明材料目录（注：证明材料每页均应加盖鲜章） 说明：该表每一流水号产品填报一份，本表必须为原件；递交材料时，被授权人必须携带法定代表人授权书原件及本人身份证原件。 申报人（盖企业公章）： 年 月 日 法定代表人授权书 致：云南省招标采购局 本授权书声明：注册于 （企业地址）的 （企业名称）的 （法定代表人的姓名、职务）代表本企业授权 （被授权人的姓名、职务、身份证号）为本企业办理“云南省2011年国家基本药物和省补充品种集中采购”价格澄清等相关工作，以本企业名义处理一切与之相关的事务。本企业与被授权人共同承诺本次项目相关工作的真实性、合法性、有效性。 本授权书于 年 月 日签字生效，有效期至 年 月 日结束。特此声明。 授权法定代表人签章 联系电话 代理人（被授权人）签章 联系电话 授权企业盖章 授权企业联系电话 授权法定代表人居民身份证复印件（骑缝处加盖企业公章）： 代理人（被授权人）居民身份证复印件： 授权法定代表人 居民身份证复印件粘贴处（正面） 授权法定代表人 居民身份证复印件粘贴处（背面） 被授权人 居民身份证复印件粘贴处（正面） 被授权人 居民身份证复印件粘贴处（背面） 1