公教人员保险因公死亡证明书.doc

公教人員保險因公死亡證明書 被保險人 姓 名 身分證統一編號 由服務機關說明具體事實或經過 依據法規 需檢送證明文件 □1.因執行職務致成死亡： 公保法第33條第1項第1款 公保法施行細則第40條 □事故發生日直接送醫診斷證明書 □2.因公差遭意外或罹病致成死亡： 公保法第33條第1項第2款 公保法施行細則第41條 □1.公差證明 □2.事故發生日直接送醫診斷證明書 □3.因辦公往返或辦公場所遭意外致成死亡： 公保法第33條第1項第3、4及5款 公保法施行細則第42條 □事故發生日直接送醫診斷證明書 □4.因盡力職務積勞過度致成死亡： 公保法第33條第1項第6款 公保法施行細則第43條 附註：應說明被保險人因公積勞、職責繁重之具體事實及死亡之傷病與職務間因果關係 □1.□最近三年之考績、考成證明書 □職務評定良好證明書 (未辦考績 (成)或成績考核者) □2.醫療診斷書 要保機關名稱： 機關(學校) 印信或公保專用章 　年 月 日 76