兰溪市在职职工住院医疗互助保障参保单.doc

兰溪市在职职工住院医疗互助保障参保单 （代保障单） 所属总工会、产业工会、局系统工委： 单位编码： 单 位 全 称 单 位 地 址 邮 编 工会主席 联系电话 经办人 联系电话 单 位 性 质 □机关 □事业 □企业 □其他 （请打√选择） 在职职 工总数 参加职工基本医疗保险职工的参保人数 参加城乡居民医疗保险职工的参保人数 缴 费 标 准 50元/人/年 资 金 来 源 单位行政 元 单位工会 元 职工个人 元 参 保 人 数 缴 费 金 额 合 计 （大写） ￥： 保障期限 (由市互助保障会填写) 壹年（ 年 月 日 时至 年 月 日 时） 参保单位工会盖章： 年 月 日 职工互助保障会盖章： 经办人： 年 月 日 说明： 1、参保时提供用EXCEL制作的参保职工名册（参加职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的职工须分别制册，内容包括序号、姓名、社会保障号码、手机号码）及电子文档一份。2、本参保单一式二联，第二联代“保障单”，作为单位参保凭证。3、空白表可复印使用，也可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。 兰溪市在职职工住院医疗互助保障参保单 （代保障单） 所属总工会、产业工会、局系统工委： 单位编码： 单 位 全 称 单 位 地 址 邮 编 工会主席 联系电话 经办人 联系电话 单 位 性 质 □机关 □事业 □企业 □其他 （请打√选择） 在职职 工总数 参加职工基本医疗保险职工的参保人数 参加城乡居民医疗保险职工的参保人数 缴 费 标 准 50元/人/年 资 金 来 源 单位行政 元 单位工会 元 职工个人 元 参 保 人 数 缴 费 金 额 合 计 （大写） ￥： 保障期限 (由市互助保障会填写) 壹年（ 年 月 日 时至 年 月 日 时） 参保单位工会盖章： 年 月 日 职工互助保障会盖章： 经办人： 年 月 日 说明： 1、参保时提供用EXCEL制作的参保职工名册（参加职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的职工须分别制册，内容包括序号、姓名、社会保障号码、手机号码）及电子文档一份。2、本参保单一式二联，第二联代“保障单”，作为单位参保凭证。3、空白表可复印使用，也可到兰溪市总工会网/职工服务中心/医疗互助模块下载。 第一联 留 存 第二联 交参保单位