员工家属（子女、配偶）医疗理赔申请单（2013版）.doc

员工家属（子女、配偶）医疗理赔申请单（2013版） ZH·NO： NO： 索赔申请 指引 1、连带被保障人（子女或配偶）医疗费用申请时，须分别单独填写申请单。 2、索赔时请提供： ( 门急诊：医疗收据（原件）、医疗费清单、门急诊病历、封面、各项检查化验报告的复印件。 ( 住 院：医疗收据（原件）、出院小结、住院明细清单的复印件。 ( 如第一次索赔子女医疗费用，请提供独生子女证或出生证复印件。 3、表式中“收据张数”填写医疗费用收据原件的张数（不含各类医疗费用清单、检查化验报告）。 4、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费等医保外的自费费用以及医保统筹（或地方附加等）已承担的费用。 5、提交理赔资料时，请务必将就诊收据与就诊病历（费用清单、检查化验报告等）按日期一一对应。 6、银行账号注销或更改请务必通知上海外服所属业务中心业务员。 7、当年发生的费用一般应在就诊后的60天内申请，特殊情况须在次年2月底前提交，逾期不予办理理赔（约定公司除外）。 8、各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况，保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。 员工填写：请清楚、完整、正确填写以下各项信息 姓名 身份证号码 联系电话 工作地点 商社名称 联系地址 邮编 (子女 (配偶 姓名 身份证号码/出生年月 居住地 就诊日期 就诊医院 疾病名称 收据张数 索赔金额 备注 合 计 ￥ 员工签名： 申请日期： 受理初审意见 ( 暂缓 资料不符退回 张收据 暂缓或退回原因： 受理金额：￥ 受理人/日期 审核意见 ( 全部理赔 ( 部分理赔 ( 不予理赔 ( 暂缓理赔 合计 审核人/日期 审核复审意见 (同意 (不同意 原因： 复审人/日期 核赔意见 核赔金额合计： ￥ 核赔人/日期 回 执 NO： 先生/小姐： 收到您交来的医疗理赔申请收据 张，索赔金额 元。此次申报退回收据 张，理由 ，如因缺少申请资料请补齐后重新申请。如有疑问，可致电：021-962002、02153830927、0213217、3207查询，传真：02163870267。 注：1、索赔金额不是赔付金额，赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字，以备查询。 3、上海外服医保中心地址：金陵西路28号金陵大厦105室（快递受理）、203室（柜面受理）。 中国人寿上海外服受理处 经办人/日期：