《医疗器械经营企业许可证》【荐】.docVIP

《医疗器械经营企业许可证》 申 请 表 企业名称（签章）： 申 请 人（签章）： 填 报 日 期： 年 月 日 宝鸡市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本表由申请《医疗器械经营企业许可证》的单位按照要求填写，报食品药品监督管理部门。 2、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上，用A4纸复印并按顺序装订。 3、无论声明与否，填报单位（申请人）对表中填写内容及所附资料真实性、有效性负责，由此引起的法律责任或纠纷由填报单位（申请人）自行承担。 4、食品药品监督管理部门对申请单位（个人）的申请无论受理与否，本申请表及其所附资料都不退还申请单位（个人）。 5、本表“产品范围”都必须按照国家局2002版分类目录填写产品类别，所列各项内容填写不下时均可另附页。 6、表中的“年限”栏，填写相应的人员从事医疗器械质量管理工作年限；“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓库地址逐一填写。 企业名称 企业名称 经营地址 邮编 仓库地址 法定代表人 职称 学 历 企业负责人 职称 学 历 质量管理人 职称 学历 年限 质量管理机构负责人 职称 学历 年限 质量管理员 职称 学历 年限